Definizione: è un quadro caratterizzato da compressione intermittente sul fascio vascolo-nervoso dell’arto superiore (l’arteria e la vena succlavia ed il plesso brachiale), a livello dello stretto toracico.

 

Anatomia chirurgica

All’apertura superiore del torace, i vasi succlavi e il plesso brachiale attraversano il canale cervico-ascellare per raggiungere l’estremità superiore. Il canale cervico-ascellare è diviso dalla prima costa in due sezioni: il tratto prossimale è composto dal triangolo scalenico e lo spazio costoclavicolare; mentre il tratto distale è composto dall’ascella. Il compartimento prossimale è più critica per la compressione neurovascolare. Esso è delimitato superiormente dalla clavicola, inferiormente dalla prima costa, antero-medialmente dal legamento costoclavicolare e posterolateralmente dal muscolo scaleno medio e dal nervo toracico lungo.

Il muscolo scaleno anteriore, che si inserisce sul tubercolo scalenico della prima costa, divide lo spazio costoclavicolare in due compartimenti:  l’anteromediale contenente la vena succlavia e la posterolaterale contenente l’arteria succlavia e il plesso brachiale.

Quest’ultimo, che è delimitato dallo scaleno anteriore anteriormente, lo scaleno medio posteriormente, e la prima costa inferiormente, è detto triangolo scalenico.

 

 

 

 

Anatomia funzionale

Il canale cervicoascellare, in maniera particolare il suo segmento prossimale, l’area costoclavicolare, normalmente presenta un ampio spazio per il passaggio del fascio vascolo-nervoso. La riduzione di tale area avviene durante manovre funzionali. Si riduce durante l’abduzione dell’arto superiore per via della rotazione della clavicola posteriormente verso la prima costa e l’inserzione del muscolo scalenico anteriore.

In iperabduzione, il fascio vascolo-nervoso è spinto verso il tendine del muscolo piccolo pettorale, il processo coracoideo e la testa dell’omero. Il legamento sternoclavicolare, che di solito forma un angolo di 15°, quando la parte terminale laterale della clavicola scende, assottiglia lo spazio costo-clavicolare. Normalmente, durante l’inspirazione, lo scaleno anteriore alza la prima costa e similmente crea una riduzione della suddetta area.

Il triangolo scalenico presenta una base di 1,2 cm e 6,7 in altezza. Variazioni anatomiche potrebbero restringere l’angolo superiore del triangolo causando una compressione di C5 e C6, mentre un innalzamento della base la crea a livello di C7 C8 e T1.

Epidemiologia: colpisce lo 0.3-2% della popolazione, prevalentemente giovanile.

 

Eziologia: alterazioni congenite o acquisite dei tessuti duri (megapofisi trasversa, costa cervicale sopranumeraria, prima costa, clavicola, sterno) o dei tessuti molli (muscoli scaleni, muscolo succlavio, muscolo piccolo pettorale, legamenti sterno-costo-clavicolari, bande fibrose, neoformazioni), o a esiti traumatici che ne alterano la conformazione anatomica.

Le 3 cause prevalenti sono:

1) pinza scalenica

2) compressione costo-clavicolare

3) sindrome da iperabduzione o del piccolo pettorale

 

 

Segni e sintomi:

I sintomi della sindrome dello stretto toracico superiore dipendono dal coinvolgimento neuro-vascolare. Le manifestazioni neurogene sono osservate più frequentemente rispetto a quelle vascolari.

I sintomi consistono in dolore e parestesia (95%), debolezza e atrofia occasionale dell’eminenza ipotenar e dei muscoli interossei ( atrofia ulnare) nel 10%. I sintomi si manifestano più comunemente nelle aree innervate dal n. ulnare. L’insorgenza del dolore è solitamente insidioso e frequentemente coinvolge il collo irradiandosi alla spalla e all’arto omolaterale. Il dolore e la parestesia potrebbero essere esarcebate dallo sforzo fisico e dai movimenti di adduzione dell’arto nonché dalla iperestensione del collo. I sintomi, inoltre, possono iniziare durante il periodo notturno per via della posizione che le braccia possono assumere.

L’esame obiettivo è spesso negativo. Quando positivo, segni di iperestesia sono i più ricorrenti. L’atrofia, quando evidente, è solitamente riferibile all’eminenza ipotenar e ai muscoli interossei. Nella sindrome dello stretto toracico superiore alta ( compressione di C5 e C6) è presente un dolore nell’area deltoidea. La sofferenza di C7 e C8 è riconducibile a una sindrome mediana. In alcuni pazienti, il dolore è atipico, coinvolgente la parete toracica anteriore e l’area parascapolare ( pseudoangina). Questi pazienti possono avere un normale arteriogramma coronarico e una diminuzione della velocità di conduzione del nervo ulnare (< 48m/sec). I sintomi vascolari includono: pallore, debolezza e dolore diffuso. Il fenomeno di Raynaud è presente nel 10% dei casi. A differenza della malattia di Raynaud, la quale si manifesta bilateralmente e simmetrica, il fenomeno di Raynaud dovuto a compressione neurovascolare è classicamente unilaterale, scatenato dai movimenti di iperadduzione dell’arto superiore. L’occlusione arteriosa, quando presente, si manifesta con pallore persistente, cianosi e estremità fredde. La palpazione nell’area parascapolare mette in evidenza una pulsazione prominente, indicativa di dilatazione poststenotica. Meno frequentemente, i sintomi sono quelli dell’ostruzione venosa, connotati da: trombosi, sindrome di Paget-Schroetter. La condizione si estrinseca con edema, discromia dell’arto, distensione delle vene superficiali e dolore. All’esame obiettivo, nei casi di trombosi consensuale, si apprezza un’area di moderata sofficità al di sopra della vena ascellare e una struttura cordoniforme corrispondente al decorso della vena.

 

Diagnosi: difficile sia per la aspecificità dei sintomi che possono essere causati anche da altre patologie (artrosi cervicale o della spalla, sindrome miofasciale) sia perché il frequente riscontro anamnestico di traumatismi distorsivi del rachide cervicale o di alterazioni posturali portano spesso ad attribuire i disturbi riferiti dal pz a questi eventi.

Manovre semeiologiche

La valutazione clinica si basa per lo più sulla ricerca di segni di perdita o diminuito polso radiale e la riproduzione di sintomi che classicamente si basa sulle seguenti manovre:

–          Test di Adson o test dello scaleno: questa manovra mette in tensione i muscoli scaleni anteriori e medi e pertanto fa diminuire lo spazio tra i loro ventri esarcebando ogni compressione pre-esistente sull’arteria succlavia e il plesso brachiale. Il paziente viene invitato a mantenere il respiro, iperestende il collo e ruota la testa verso il lato affetto. La diminuzione del polso radiale suggerisce una compressione.

–          Test costoclavicolare ( test della posizione militare): le spalle vengono spinte verso il basso e posteriormente. Questa manovra  fa diminuire lo spazio costoclavicolare, giustapponendo la clavicola con la prima cosa e pertanto tende a comprimere il fascio vascolo-nervoso. Cambiamenti del polso radiale sono indicativi.

–  Test dell’iperabduzione (o manovra di Wright): quando un arto è iperabdotto a 180°, la componente neurovascolare è trascinata verso il tendine del muscolo piccolo pettorale, il processo coracoideo e la testa dell’omero. Se il polso radiale diminuisce, andrebbe sospettata una compressione.

Indagini strumentali:

RX del torace e cervicale: può mettere in evidenza anomalie ossee, in particolare la presenza di coste cervicali e cambiamenti degenerativi. Se a tale esame si mette in evidenza la presenza di lesioni osteofitiche o il ristringimento dello spazio vertebrale, si ricorre a TC allo scopo di una valutazione morfologica più accurata.

Elettromiografia e velocità di conduzione nervosa: questi test trovano applicazione nella diagnosi differenziale delle sindrome dolorose e motorie dell’arto superiore. La sintomatologia può essere scatenata dalla compressione in vari livelli: spinale, stretto toracico, gomito. Per la diagnosi viene posizionato un elettrodo catodo lungo il decorso del nervo ( velocità normale > 55 m/sec).

Angiografia: l’angiografia periferica è indicata in alcuni casi, come in presenza di una massa pulsatile paraclavicolare, l’assenza di polso radiale. In casi di stenosi od ostruzione venosa, come nella sindrome di Paget-Schoetter, la flebografia può mettere in evidenza l’estensione della trombosi e lo stato della circolazione collaterale.

 

Diagnosi differenziale

La sindrome dello stretto toracico superiore va differenziata da svariate condizioni.

Malattie neurologiche:

  • Ernia del disco a livello cervicale: il dolore si irradia alla spalla e all’arto omolaterale. L’erniazione classicamente avviene tra C5 e C6 o tra C6 e C7. I primi segni sono il dolore e la rigidità nucale. Il dolore si può irradiare sul lato mediale della scapola, spalla e parete toracica anteriore. Anestesia e parestesia alle dita può concomitare. Il muscolo bicipite e l’estensore radiale del polso sono deboli e il riflesso bicipitale è abolito. Raramente si riscontra un’ernia tra C7 e T1.
  • Spondilosi cervicale: malattia degenerativa del disco intervertebrale e dell’adiacente margine vertebrale che causa la formazione di speroni a livello del forame intervertebrale.
  • Malattie toraciche:
    • Tumore del solco superiore
    • Spasmo esofageo diffuso

    Malattie addominali:

    • (dolore alla spalla destra): colecistite acuta – manca l’irradiazione al braccio controlaterale
    • (dolore alla spalla sinistra): infarto splenico.

Terapia:

  1. Comportamentale: evitare di portare carichi pesanti, dormire in decubito dorsale con testa e collo in lieve flessione e le braccia lungo il corpo
  2. Fisioterapico: Gli obiettivi del trattamento fisioterapico sono l’aumento del tono dei muscoli sospensori dell’articolazione acromio-clavicolare, aumentando lo spazio omonimo, ed il ripristino di una postura normale correggendo la tendenza alla caduta della spalla.
  3. Medica: Il trattamento trombolitico in fase acuta è indicato in caso di severa e precoce ipertensione venosa distrettuale. Dopo la fase acuta: trattamento miorilassante e antidolorifico (fans) + terapia anticoagulante.
  4. Chirurgica:  Se i sintomi neuro-vascolari non recedono o la velocità di conduzione non migliora, la resezione chirurgica della prima costa o della costa cervicale ( se presente) vanno considerate attraverso una toracoplastica superiore alta sec. Clagett o una toracoplastica anteriore sec. Falconer o attraverso l’accesso transascellare sec. Roos.

Approfondimento: 

Resezione transascellare della prima costa sec. Roos

 

E’ una tecnica che permetta la rimozione della prima costa con decompressione di C7, C8 e T1. La resezione viene condotta senza il bisogno di esporre il grande muscolo pettorale ( come avviene per l’approccio anteriore), di retrarre il plesso brachiale. Inoltre il tempo di degenza, adottando tale tecnica è nettamente diminuito.

Il paziente viene posizionato il decubito laterale, con l’arto abdotto di 90°. Viene praticata un’incisione trasversa a livello ascellare tra il muscolo grande pettorale e il latissimus dorsi per esporre la fascia toracica.

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Barone Mirko, nato il 13/04/1987. Si è laureato con Lode in medicina e chirurgia il 19/07/12 presso l'Università degli studi "G. d'Annunzio" di Chieti-Pescara discutendo la tesi 'tumori rari del mediastino' con relatore: prof. G. Cipollone. Ha partecipato in qualità di relatore ai seguenti congressi: - Le nuove tecnologie in chirurgia addominale con la presentazione su " L'emicolectomia destra e sinistra VLS" ( Chieti, ottobre 2010); - 1° Congresso residenziale di Chirurgia Toracica con la presentazione su " Tumori rari del mediastino: un case report" ( Chieti, maggio 2012); Attualmente è medico specializzando in Chirurgia Toracica presso l'Università degli Studi "G. d'Annunzio" di Chieti-Pescara.

28 COMMENTI

  1. x favore qualcuno mi delucidi , ho avuto una trombosi al braccio destro x 20 anni ho fatto pesistica , e all’inizio mi fu diagnosticata come trombosi da sforzo , dopo tac lastre e angiorisonanza magnetica con manovre ectect e anticoagulante orale che ancora prendo da tre mesi tutti i risultati sono diciamo negativi sempre la solita cosa vene pervia non compressione ectect solo il chirurgo toracico del hos, di brescia mi dice lei ha una forma lieve ? ? ‘ di tos operiamo e sembra che x lui i mie dolori forti tra collo spalla tra le scapole spariscono , ora vi sto leggendo e non capisco nulla al tao dicono lo sforzo il lieve stretto t. ectect le ha fatto venire una trombosi al braccio destro , ho pure un ernia cervicale da cio che ho capito non prendo nulla perche al tao dicono che molti farmaci interferiscono con il coumadin , vi prego cerco consigli perche il coumadin ha vita ? il tao mi ha detto che se opero l’anticoagulante verra tolto poike la compressione dopo l’intervento non sussistera piu , puo coinvolgere la digestione questa sindrome visto che pure dopo gastro e bioxie stomaco non emerge nulla di significativo io sto malissimo i9 dolori da tre mesi non cessano , solo se decido potro incontrare di nuovo il chirurgo , io sono disoccupato x cui dopo tre mesi che vago tra medici sempre a pagamento ora sono al capolinea economico , datemi consigliu grazie andrea

  2. buonasera, io mi sono operata di ernia cervicale c5-c6 in microdiscectomia in sutu con cage in peek il 18 maggio 2015, sembrava tutto a posto sparito dolore, e forza al braccio destro ritrovata, ma dopo 15 giorni, mentre portavo ancora il collare rigido ho sentito una scossa dal colla arrivare fino alla mano, dalla rmn di controllo non evidenzia nulla di irregolare nel cage solo c’è una spondiluncartrosi cervicale che prima dell’operazione non c’era. inoltre da allora il dolore al braccio è aumentato fino ad oggi che sono tre giorni che non riesco a ruotare il collo sul lato operato, il dolore lancinante dal collo, sotto il braccio, tutto il braccio, la spalla e la mano gonfia. ho fatto cicli con cortisone, muscoril, voltaren, poi lyrica, contramal palexia, targin, ed ora depalgos…ma tutti mi stordiscono ma non tolgono il dolore, cosi ho pensato che fosse altro e sono arrivata sul vostro sito….potrebbe essere questa compressione della vena di cui parlate, ? che esame devo fare per scoprire se è questo?non so piu’ che fare con il dolore, e’ insopportabile!!!! e mi ritrovo di nuovo a non muovere il braccio……..

  3. CIao anche a me hanno diagnosticato la sindrome dello stretto toracico e mi hanno consigliato l ‘intervento per evitare la chiusura dell’arteria ..un medico che si occupa di micro chirurgia ..

  4. Ciao a tutti, io sono rosanna soffro da anni di sindrome dello stretto toracico. Mi sono dovuta sottoporre , nonostante i rischi all’intervento. Ho risolto il dolore, che da anni mi distruggeva. Le limitazioni lavorative restano . Il sintomo che piu mi preoccupa ora sono le vertigini. Se qualcuno di voi conosce un bravo angiologo che si occupa anche degli esami strumentali può passarmi l ‘ informazione?

  5. buongiorno…sono una ragazza di 28 anni e ho avuto un anno fa una trombosi venosa profonda alla vena succlavia….e mai nessuno specialista è riuscito a spiegarmi il motivo di quanto mi è capitato….ho fastidio al braccio…e credo si tratti di questa sindrome…non prendo alcun farmaco e ho paura che mi possa ricapitare…..la notte dormo male e ho l’arto debole, senza forza, alcune volte piu’ scuro rispetto all’altro..e altri fastidi che si presentano ad intermittenza……vivo in calabria e non riesco a trovare uno specialista adeguato che possa aiutarmi…ne ho girato già 4…tra neurologi e angiologi….ma nessuno competente….potete consigliarmi dove andare…???

  6. Nessuno di voi ha mai sofferto di rossore a viso collo e petto e sensazione di ostruzione ai tronchi sovraortici? Ho fatto mille esami ma sembra tutto in ordine però più di una persona mi ha ventilato la possibilità che si tratti di sindrome dello stretto toracico… So bene che i sintomi non sono quelli riportati nell’articolo ma magari é possibile che ci sia una qualche correlazione particolare. Grazie dell’attenzione e delle risposte.

  7. Buongiorno, anche a me da poco hanno diagnosticato la sindrome tos vascolare, dopo vari accertamenti eseguiti in seguito a una trombosi della vena succlavia del braccio di dx,adesso mi hanno detto che dovrò fare 6 mesi di fisioterapia,nel caso non funzioni con la fisioterapia dovrò eseguire l intervento chirurgico.Qualcuno di voi e nella mia stessa condizione?

    • ciao! io ho avuto due trombosi al braccio e mi é stata diagnosticata la sindrome dello stretto toracico, ora sono in cura con anticoagulante e devo iniziare la fidioterapia a breve

        • anche a me mi hanno detto che è un intervento delicato e ha diversi rischi dovuti alla zona su cui si va ad intervenire ,ma se non si risolve con la fisioterapia come ti hanno detto di proseguire ??,continuare una terapia anticoagulante a vita,?io sono seguita in emilia romagna tu???

          • io a Torino, alle molinette, sono abbastanza competenti….guarda non so cosa dirti anche perchè io ho solo 23 anni e trovo anche difficoltà a livello lavorativo… comunque credo di dover prendere questo farmaco a vita purtroppo…tu stai facendo fisioterapia?

          • io anche ho 26 anni pensa che mi è venuta proprio dopo un anno e mezzo di lavoro come infermiera precaria e adesso per il lavoro anche io sono in malattia fino a quando mi scade il contratto e poi sono a casa ,una vera sfiga!!ancora non inizio con la fisioterapia perchè l angiologa che mi segue a reggio emilia mi ha detto che bisogna aspettare che si ricanalizza bene il vaso ostruito che per fortuna sembra dopo un mese abbia avuto un buono decorso!poi sono stata da un chirurgo vascolare a bologna che era dirigente responsabile della chirurgia vascolare del maggiore di bologna, che mi ha detto che devo fare fisioterapia per un periodo superiore a sei mesi e poi se non si risolve mi ha prospettato l’ intervento!cmq nel mese di agosto andrò da un bravo neurochirurgo almeno cosi’mi hanno detto per sentire il suo parere lui ho visto che si occupa anche di sindrome stretto toracico!quanti pareri di medici hai sentito??prendi il coumadin???cmq a breve avrò il controllo dall’ angiologa e poi mi dirà se potrò iniziare la fisioterapia,già ho fatto la visita con il fisiatra e ho preso contatti con il fisioterapista.Quindi da quello che ho capito non ti hanno spiegato bene sul da farsi in caso di non riuscita della fisioterapia ??ti hanno detto loro di prendere l anticoagulante a vita o su questo non si sono espressi e credi tu di dover continuare a prendere questo farmaco???

          • ciao Paola, Come stai con la tua problematica? anche a me hanno diagnosticato la sindrome da stretto toracico. Sto facendo della fisioterapia ma non ho avuto un gran beneficio. Potresti indicarmi il nome del neurochirurgo, fisiatra e fioterapista a cui ti sei rivolta tu? grazie Sabrina

          • ciao sabrina io attualmente sono in cura con coumadin e faccio fisioterapia a forli,con la fisioterapia riesco a gestire meglio il dolore,ma cmq nn fa miracoli, tu di dove sei?

            Il giorno 7 febbraio 2015 22:37, Disqus ha scritto:

          • Ciao Paola, grazie x avermi risposto. Io sono di Ravenna. Staffa mi ha diagnosticato questa sindrome, dopo anni di visite e cure inutili, il tutto attribuiro a problematiche del rachide cervicale (che comunque ho) ma che spiegano in parte la sintomatologia, che nel tempo è sempre peggiorata. La fisioterapista da cui vado è a Bologna, è brava ma x me scomoda e comunque il miracolo non si e’ visto. Se vuoi ti do’ i suoi riferimenti. Tu mi daresti i riferimenti della tua di Forlì, magari chissà, potrei provare anche li, è anche più vicina a Ravenna. Tu sei di Forlì? Ciao grazie ancora per avermi scritto.
            La mia e-mail: sabcav7@gmail.com
            Il 08/Feb/2015 19:56 “Disqus” ha scritto:

  8. Salve Isabella, mi potresti cortesemente condividere il numero di contatto del tuo fisiatra. Ti posso scrivere a una mail privata in modo di chiederti qualche consiglio. Per me sono 10 messi con questo problema e ancora non riesco a rimediare…

  9. Buongiorno, a roma dove posso andare per una diagnosi certa. Sono 6 mesi che ho questo problema, ma mi hanno visitato tanti diversi specialisti ma nessuno mi diagnostica con precissione.

  10. Ho appena saputo di avere la sindrome di tos dopo un anno di sofferenza notturna , adesso che fare fisioterapista o osteopata ? Monica !complimenti è tutto giusto ogni parola , grazie

    • SALVE MONICA IO SN 3 ANNI CHE ACCUSO I SINTOMI DA STRETTO TORACICO SUPERIORE NEUROLOGICO E SOLO A NOVEMBRE 2013 IL FISIATRA MI HA CONFERMATO LA DIAGNOSI…ADESSO SONO IN CURA DA UN FISIATRA CON TERAPIE, MANIPOLAZIONI MOLTO LEGGERE E SVOLGO ESERCIZI A CASA.
      DICIAMO CHE CI SN GIORNI BELLI E GIORNI BRUTTI CMQ TI CONSIGLIO IL FISIATRA…

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