Per approfondire lo pneumotorace si rimanda:

http://medmedicine.it/articoli/91-chirurgia-toracica/pneumotorace-classificazione-epidemiologia-clinica-diagnostica-per-immagini

 

Il trattamento del PNX si focalizza sulla rimozione dell’aria nello spazio pleurico. Sebbene coesistano numerose strategie terapeutiche, la scelta di una rispetto ad un’altra deve basarsi sull’analisi clinica e radiografica dello PNX e delle sue eventuali complicanze ( come previsto dalle linee guida dell’ACCP e della BTS).

 

Osservazione e somministrazione di ossigeno

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Il ricorso alla strategia wait and see è stata proposta per la prima volta dalla BTS nel 1993 ( revisitato nel 2003). Tale approccio è raccomandato per pazienti selezionati con PSPNX con una rima di scollamento < 2cm ( approssimativamente 30%).  La maggior parte dei pazienti con PNX di lieve entità, infatti, si sottraggono ad interventi secondari dal momento che è stato dimostrato che esiste un riassorbimento attivo dell’aria presente nel cavo pleurico con un tasso del 2,2%/giorno. La somministrazione di ossigeno aumenta tale processo. L’ossigeno inoltre, controlla l’ipossemia derivante dal rapporto V/Q anormale che insorge nello PNX.

Le linee guida della BTS raccomandano che, al momento dell’ospedalizzazione, il paziente con PNX spontaneo, debba ricevere ossigeno ad alti flussi (fino a 10L/min) ponendo attenzione ad eventuali malattie sottostanti. Segue il periodo di osservazione di 3-6 ore ( linee guida ACCP) in cui si raccomanda l’esecuzione di una seconda radiografia del torace per valutare l’evoluzione del PNX.

La mera osservazione del paziente, con concomitante sintomatologia, è inappropriata.

 

Drenaggio toracico

L’indicazione al drenaggio toracico per PSPNX è vincolata all’estensione della patologia e alla presenza o meno di sintomi.

Mentre le linee guida dell’ACCP raccomandano l’uso di tubi toracici come gold standard per il trattamento dello PSPNX, quelle della BTS evidenziano che il primo intervento da eseguire in tali pazienti al primo episodio sia il riscorso a metodica ago-aspirato. L’approccio “conservativo” della BTS, in parte, concorda con quella che è la nuova concezione degli standard di trattamento dello PNX, ossia all’uso limitato di drenaggi toracici, sebbene le tecniche FNA mostrino un tasso di recidiva maggiore rispetto a quelle convenzionali ( come riportato nello studio The Spontaneous Pneumothorax Outcome Study). Da sottolineare, inoltre come l’adozione di una strategia terapeutica FNA permetta una più rapida dismissione dei pazienti con sealed leaks.  Se l’ago-aspirazione presenta una validità riconosciuta nel trattamento dello PSPNX, ciò non è vero anche per il SSPNX. Infatti, i pazienti affetti, sono soggetti quantomeno compromessi dal punto di vista delle riserve polmonari che mal tollerano anche piccole entità di aria. I pazienti clinicamente instabili, al momento dell’ospedalizzazione, vanno trattati con il posizionamento di un drenaggio toracico di 24-28Fr.

Tecniche:

Aspirazione semplice

L’aspirazione semplice viene effettuata con una cannula mandrinata di 16-18G con valvola unidirezionale inserita, per mezzo della tecnica di Seldinger, al secondo spazio intercostale a livello della linea medio-clavicolare.

 

Controindicazioni all’aspirazione semplice sono:

–          Pneumotorace bilaterale

–          Pneumotorace ricorrente

–          Concomitante versamento pleurico o emotorace

 

Posizionamento di drenaggio toracico

Il posizionamento di un drenaggio toracico va considerato un intervento chirurgico da eseguire in ambiente sterile. Al fine di garantire il migliore funzionamento del device vanno presi in considerazione alcuni accorgimenti:

–          Valutare l’entità dello PNX per mezzo delle indagini di diagnostica per immagini;

–          Ricercare punti di repere sulla parete costaleà il triangolo sicuro, formato da muscolo grande pettorale anteriormente, latissimis dorsi posteriormente e cavo ascellare al vertice.

 

I drenaggio toracico ( dai 14 ai 20 Fr.) viene raccordato a un reservoir mono o bicamerale ermetico dotato di colonna d’acqua che valuta le variazioni di pressioni endotoraciche

[youtube http://www.youtube.com/watch?v=yHUr962eT9w] [youtube http://www.youtube.com/watch?v=L6ibzg1BMWk]

Video rimozione drenaggio toracico

Pleurodesi chimica

Non esiste consenso unanime circa il miglior agente da utilizzare per indurre una pleurodesi chimica. Svariati prodotti sono stati utilizzati al fine di ottenere una sinfisi pleurica stabile: colla di fibrina, nitrato d’argento, tetracicline, doxiciclina e talco. La pleurodesi chimica conduce a un’infiammazione asettica della pleura con successivo collabimento dello strato parietale con quello viscerale. Studi clinici indicano che la procedura incida significativamente su eventuali recidive dello PNX ma non assicura il management sicuro di eventuali air leaks. Nel momento in cui si esegue la pleurodesi chimica vanno evitati i FANS per il trattamento post-operatorio del dolore poiché influirebbero sul processo stesso.

Pleurodesi meccanica

Oggi eseguita in VATS, prevede l’utilizzo di tamponi premedicati con ioduro al 5% e la frizione degli stessi sulla pleura viscerale, onde indurre una pleurite.

Blood patch pleurodesis

La tecnica prevede il prelievo di sangue periferico dal paziente ( 1ml/Kg) e l’iniezione dello stesso ( 50 ml a manovra). Il sangue da un lato induce un’infiammazione di scarsa entità a livello pleurico, dall’altro permette l’adesione dei foglietti pleurici grazie all’azione della fibrina. Alcuni autori suggeriscono di addizionare all’infusione il 5% di betadine al fine di potenziare l’azione pro-infiammatoria.

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Barone Mirko, nato il 13/04/1987. Si è laureato con Lode in medicina e chirurgia il 19/07/12 presso l'Università degli studi "G. d'Annunzio" di Chieti-Pescara discutendo la tesi 'tumori rari del mediastino' con relatore: prof. G. Cipollone. Ha partecipato in qualità di relatore ai seguenti congressi: - Le nuove tecnologie in chirurgia addominale con la presentazione su " L'emicolectomia destra e sinistra VLS" ( Chieti, ottobre 2010); - 1° Congresso residenziale di Chirurgia Toracica con la presentazione su " Tumori rari del mediastino: un case report" ( Chieti, maggio 2012); Attualmente è medico specializzando in Chirurgia Toracica presso l'Università degli Studi "G. d'Annunzio" di Chieti-Pescara.