gozzi cervicomediastinici

Gozzi cervicomediastinici – Definizione

aumento del volume della tiroide che oltrepassa il giugulo, ed entra nel mediastino, di 3 dita trasverse in condizioni di collo iperesteso. E’ anche noto come gozzo immerso.

Un gozzo cervicomediastinico anche se la parte cervicale è piccola e quella mediastinica è grande, riceve una vascolarizzazione normale (tiroidee superiore e inferiore); questo permette la diagnosi differenziale con l’ectopia tiroidea che è irrorata da vasi mediastinici.
Nei gozzi cervico-mediastinici l’incidenza di trovare un tumore è maggiore (7-8%).

Gozzi cervicomediastinici – Eziologia

molte volte i gozzi mediastinici sono il risultato di recidive (tiroidi asportate parzialmente in un pregresso intervento). Il problema in questo caso è che il campo operatorio non più vergine con maggior rischio operatorio!

 

Gozzi cervicomediastinici – Classificazione 

1) Pre arteriosi (mediastino anteriore e superiore, avanti al piano vascolare: succlavia e arco dell’aorta), sono la maggioranza, 60-70% e sono distinti in:
– Mediali
– laterali
2) Retro arteriosi (si trovano dietro il piano vascolare): trachea, esofago (30%), e sono distinti in:
– Pretracheali: portano a compressione di esofago o dislocazione della trachea (più resistente alla compressione) con conseguente disfagia
– lateroviscerali
– incrociati (a sciarpa):es. il prolungamento sx di un gozzo cervicomediastinico, incontrando un piano di resistenza formato dai vasi arteriosi (arco aorta ecc) viene spinto verso il lato opposto (in questo caso dx). A seconda della topografia migratoria si dividono in PRETRACHEALI, INTERTRACHEOESOFAGEI e RETROESOFAGEI.

 

Fattori che favoriscono la discesa della tiroide:
anatomici:
• 3 fasce superficiali a livello cervicale; la media a livello dello sterno segue il piano vascolare per poi sdoppiarsi a livello del pericardio; su questo piano che poggia sui grossi piani mediastinici, trova una via di sfondamento la tiroide che tende ad ingrossarsi.
• Muscoli cervicali: più sono resistenti, più il gozzo tende a crescere verso il mediastino.

funzionali:
• Deglutizione
• flesso-estensione del collo
• cifosi
• gravità
• negatività endotoracica

 

Gozzi cervicomediastinici – Segni e sintomi

  • disturbi respiratori simulanti un attacco asmatico soprattutto dopo sforzo o decubito supino
  • in caso di emorragia intraparenchimale il repentino aumento di volume può portare a insufficienza respiratoria per compressione tracheale
  • disfonia da compressione del ricorrente
  • segni di ipertiroidismo (anche se la maggior parte dei gozzi sono freddi)
  • disfagia: sintomo più raro tipico dei gozzi posteriori
  • sindrome della vena cava superiore (molto rara)

Gozzi cervicomediastinici – Diagnosi

  1. esame obiettivo: possiamo valutare la parte cervicale (non sempre ben evidente), sviluppo di circoli venosi collaterali (ipertesi e quindi più evidenti superficialmente)
  2. Rx torace: mostra mediastino antero-superiore aumentato. (diagnosi differenziale con gli altri tumori del mediastino)
  3. esofagogramma: esofago spostato in avanti (gozzo retro esofageo)
  4. TAC cervico-mediastinica: evidenzia i rapporti di questa massa mediastinica con le altre strutture

 

Gozzi cervicomediastinici – Terapia

exeresi chirurgica: l’approccio chirurgico più frequente è la cervicotomia,ma nn bisogna escludere la sternotomia nei casi in cui il gozzo si trovi profondamente nel mediastino; Bisogna iniziare dal lobo più piccolo ,per guadagnare spazio, e fare la legatura dapprima del peduncolo vascolare superiore in modo da decongestionare il gozzo.
Si esegue uno studio pre-operatorio personalizzato al fine di analizzare la vascolarizzazione del gozzo e i suoi rapporti con le strutture adiacenti.

L’asportazione di un gozzo cervicomediastinico ha più finalità:

  • risoluzione della sintomatologia da compressione
  • trattamento di un’eventuale distiroidismo
  • prevenzione del rischio di cancerizzazione
  • prevenzione di un peggioramento dei sintomi per rapido aumento di dimensioni del gozzo (da emorragia intracapsulare)
  • asportazione di neoplasia tiroidea, se già diagnosticata

Complicanze intraoperatorie

  • emorragie (in particolare per lacerazione dei tronchi brachiocefalici, vena giugulare interna, vena cava superiore)
  • lacerazione tracheale o esofagea
  • lesione ricorrenziale 8% (0 – 20%)

Complicanze postoperatorie:

  • sanguinamento/ematoma mediastinico 3% (0 – 13%)
  • insufficienza respiratoria secondaria a paralisi ricorrenziale o tracheomalacia o a patologie sottostanti (obesità, BPCO, cardiopatia) soprattutto nei casi con accesso combinato
  • ipocalcemia da ipotiroidismo paratireoprivo ( per asportazione delle ghiandole paratiroidi)
  • disfonia (da lesione ricorrenziale)
  • infezione di ferita
  • infezione di ferita sternale
  • deiscenza di sternotomia con possibile mediastinite
  • dolore persistente in sede di sternotomia
  • L’asportazione in toto della ghiandola tiroide, e il conseguente ipotiroismo chirurgico comporta l’assunzione a vita di una terapia ormonale sostitutiva.