A cura della Dottoressa Giacinta Vigilante

Laureata con lode in medicina e chirurgia presso l’università degli studi ‘G. d’Annunzio’ di Chieti – Pescara

 

Definizione: terapia sostitutiva renale: dialisi (2 tipi: emodialisi e dialisi peritoneale) e trapianto renale

Epidemiologia: 2095000 persone nel mondo sono in dialisi

Quando iniziare la dialisi? Occorre valutare
1.    L’adeguata disponibilità di Centri Dialisi (sia per emodialisi che per dialisi peritoneale)
2.    La reale qualità di vita del paziente
3.    il grado di adattamento del paziente ad eventuali restrizioni dietetiche
4.    La presenza di segni e sintomi di uremia e la loro entità
5.    La concreta fattibilità di programmi sostitutivi a lungo termine, comprendenti anche il trapianto renale
Non ci sono valori assoluti di VFG o creatinina al di sotto o al di sopra dei quali è indicata o meno la dialisi e/o il trapianto.

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EMODIALISI

Definizione: Metodica di depurazione extracorporea realizzata mediante scambi di soluti e H2O tra il sangue ed una soluzione polisalina (liquido di dialisi), separati da una membrana porosa semipermeabile (membrana dializzante), contenuta all’interno del filtro di dialisi.

Scopi:
-Depurare il plasma dai prodotti tossici
-Riequilibrare il bilancio idroelettrolitico ed acido-base
Mezzi:
-Diffusione (seguendo un Δ di concentrazione sangue-liquido di dialisi/ non torna indietro in quanto la membrana è semipermeabile)
-Convezione (la rimozione dall’organismo dei liquidi in eccesso, in quanto non adeguatamente eliminati con le urine, avviene per ultrafiltrazione, con passaggio di H2O plasmatica dal sangue al liquido di dialisi// fissata tramite l’apparecchiatura, ad es. 1L di H2O all’ora)

Il rene artificiale consta di 4 strutture principali:
1.    Filtro dializzatore
2.    Circuito ematico extracorporeo
3.    Circuito del liquido di dialisi
4.    Monitor di controllo
Nella maggior parte dei casi, si effettuano 3sedute di dialisi a settimana per 4h (orari prestabiliti con turni fissi).
Il letto del paziente è un letto bilancia.
Essendo a ↓ flusso, una vena normale non è adatta come accesso dialitico (al massimo ha un flusso di 50ml/min, ovvero 3L/h)
Una dialisi è adeguata quando passano almeno 72L di sangue nelle 4h: è intuibile che un accesso venoso non sarà mai idoneo.

L’accesso vascolare per l’emodialisi può essere:

  • Temporaneo (Max per qualche settimana)

CVC (in caso di IRA o di IRC come presidio d’urgenza)
cateteri nell femorale o nel succlavia, etc..

  • Permanente

1) Fistola AV con vasi nativi (di Cimino Brescia)
2) Fistola AV con innesto protesico
3) CVC tunnellizzati (TESIO, ASH SPLIT, PERMCATH)
4) CVC totalmente impiantabili (sistema DIALOCK)
Nella fistola AV con vasi nativi, l’anastomosi arterovenosa può essere:

  • laterolaterale
  • lateroterminale
  • terminoterminale

Distinguiamo:

  • FAV distali:

-Radiocefalica
-Basilicoulnare

  • FAV prossimali:

-A.omerale-V.mediana

  • FAV complesse

-Omerobasilica
-omero-omerale
-safenofemorale
Una FAV matura in 10-15giorni, tempo necessario all’ “arterializzazione” del vaso venoso.
(così da permettere un flusso di 300ml/min→18L/h)
Dev’essere il più distale possibile, preferibilmente sul braccio non dominante.

Principali complicanze intradialitiche

Correlate alla tecnica (rare) Correlate al trattamento
Embolia gassosa
Emolisi acuta
Alterazioni temperatura
Problemi di conducibilità
Ipotensione (la più frequente)
Crampi muscolari
Nausea e vomito
Cefalea
Aritmie
Ipertensione
Sindrome da disequilibrio
Reazioni al dializzatore

Come migliorare la clinica dell’emodializzato?
-Supplementazione dei principali ormoni renali carenti (Epo, vit D)
-Ottimizzare il bilancio idrico
-Iniziare il trattamento quando possibile, prima della comparsa di severe manifestazioni uremiche
-Impiego di materiali biocompatibili

DIALISI PERITONEALE
Il principio fondamentale si fonda sulla considerazione che la composizione dei soluti di una soluzione infusa nella cavità peritoneale tende ad equilibrarsi con la composizione dell’H2O plasmatica durante il tempo di stazionamento della soluzione stessa.
Il peritoneo è riccamente vascolarizzato.
Il liquido di dialisi conterrà elettroliti e nessun catabolita azotato.
Gli scambi avvengono attraverso il mesotelio, mediante:
    Diffusione (sostanza a ↓p.m.)
    Convezione o Ultrafiltrazione (molecole a ↑p.m.)
    Osmosi

Composizione del liquido della dialisi peritoneale:
Na+ 132-134mmol/L
K+ 0-2 mmol/L
Ca2+ 1,25-1,75 mmol/L
Mg 2+ 0,25-0,75mmol/L
Cl- 95-106mmol /L
lattato 35-40mmol/L
glucosio 1,5-4,25g/dl (sostanza osmoticamente attiva che richiama H2O)

Il liquido è contenuto in sacche, arriva al peritoneo mediante un catetere permanente precedentemente posizionato in addome. La sacca con la soluzione nuova viene scaricata per gravità, infatti è posizionata più in alto rispetto al paziente. Eventualmente il liquido della sacca di scarico può essere analizzato.

fasi:
1.Addome vuoto
2.Fase di carico
3.Fase di sosta
4.Fase di scarico
La dialisi peritoneale può essere effettuata in 2 modalità

  • Manuale (CAPD)

4 scambi al giorno: 3 scambi durante il dì a intervalli di 4 ore, 1 durante la notte
Ogni scambio dura 20-30′

  • Automatica (APD)

Effettuata mediante l’utilizzo del cycler, che gestisce gli scambi automaticamente rispettando una schema precedentemente impostato dal medico.
Il pz connette il proprio catetere alla macchina, equipaggiata con un sufficiente numero di sacche di soluzione.
Di solito viene effettuata di notte, ideale per i soggetti giovani che lavorano o vanno a scuola; si preferisce farla nei pazienti candidabili al trapianto renale (salvo controindicazioni)
I pz devono essere motivati, ma soprattutto assistiti e con a disposizione spazi e condizioni igienico-sanitarie idonee.

Complicanze:
PERITONITE (da sospettare in presenza di dialisato effluente torbido, GB>100/mmc, sintomi di flogosi peritoneale, come dolori addominali, febbre, nausea, vomito, diarrea, presenza di microrganismi nel dialisato//in presenza di peritonite fungina, è opportuno rimuovere il catetere data la proliferazione ifale all’interno dello stesso.)
Controindicazioni:
    Impraticabilità peritoneale (pregressi interventi chirurgici)
    Asportazione organi peritoneali
    Pregresse peritoniti chirurgiche
    Pregressa diverticolite
    Ernie con ↑ rischio anestesiologico
    terapia immunosppressiva
    incapacità a collaborare

TRAPIANTO RENALE
Definizione: Terapia sostitutiva naturale dell’insufficienza renale terminale.
Controindicazioni:
    Aspettativa di vita <1anno
    Neoplasia recente (da <2anni) o incurabile
    Infezioni non trattate acute o croniche
    HIV
    Problemi psicosociali: disturbi psichiatrici non controllabili, no compliance alla terapia, abuso di sostanze
E’ possibile iscriversi a 2 liste d’attesa, quella della regione d’appartenenza e un’altra a scelta.
Ogni caso andrà valutato singolarmente.
Donatori:
    Cadavere (la maggior parte) [Non è stata ancora approvata la legge del “silenzio assenso”]     Vivente (consanguineo/genitori,fratelli,figli//non consanguineo legalmente apparentato// donazione samaritana)
Il numero di organi disponibili attualmente è bassissimo
Compatibilità:
    gruppo sanguigno AB0 (IMPRESCINDIBILE)
    tipizzazione HLA
    cross-matching pretrapianto (Non devono esserci Ab preformati anti HLA nel siero del ricevente)
Necessaria dopo il trapianto una terapia immunosoppressiva (per ↓il rischio di rigetto acuto o cronico), che però spesso è la causa maggiore di complicanze del trapianto:
    ↑rischio di infezioni (soprattutto opportunistiche: TBC, P. carinii..)
    neoplasie
    problematiche cardiovascolari (ipertensione, dislipidemie, diabete)
    tossicità dei farmaci stessi
I reni nativi vengono lasciati in sede, il nuovo si impianta in fossa iliaca dx con le dovute anastomosi.