Budd-Chiari

La sindrome di Budd-Chiari è una rara condizione patologica che colpisce una persona ogni milione di individui, in un età compresa tra i 20 e i 40 anni, e che sembra manifestarsi con la stessa frequenza in entrambi i sessi.

Sindrome di Budd-Chiari – Eziopatogenesi

La sindrome di Budd-Chiari è dovuta ad un’alterazione del flusso sanguigno a livello delle vene sovraepatiche, che si presenta ridotto o completo abolito. Tale alterazione può essere determinata o da un’ostruzione presente nel lume delle vene sovraepatiche o dell’imbocco di queste nella vena cava inferiore (sindrome di Budd-Chiari primaria) o per una compressione ab estrinseco, spesso caratteristicamente data da una marcata ipertrofia del lobo caudato (sindrome di Budd-Chiari secondaria).
La causa più frequente è una trombosi venosa che può essere a sua volta essere conseguenza di:

  • disordini ematologici, ed in particolare, delle malattie mieloproliferative come la policitemia vera (che sembra essere causa di trombosi nella S. di Budd-Chiari dal 10 al 40% dei casi) o la mielofibrosi, ma anche l’emoglobinuria parossistica notturna e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi;
  • infezioni, come nel caso delle parassitosi da ameba o da echinocco, che possono dare ascessi epatici, o nelle infezioni da Aspergillus;
  • alterazioni ormonali (gravidanza o uso cronico/ad alte dosi di contraccettivi orali)
  • difetti della coagulazione (deficienza di antitrombina III, di proteina C o proteina S, mutazione del fattore V di Leiden, mutazione del gene protrombinico G20210A o del gene MTHFR77T) ;
  • neoplasie benigne o maligne (epatocarcinoma o metastasi di carcinoma renale);

L’ostruzione può essere anche conseguenza di corde fibrose, briglie o membrane che sono, verosimilmente, il residuo di trombi o di un’infiammazione.
Spesso, però, l’eziologia della sindrome di Budd-Chiari è idiopatica: non è possibile, infatti, riconoscerne la causa in circa il 30% dei casi.

Eziopatogenesi della sindrome di Budd-Chiari -Figura 1- Dal sito: http://www.medindia.net/patients/patientinfo/budd-chiari-syndrome.htm

A seconda della rapidità con cui si instaura l’ostacolo al deflusso del sangue, si parla di sindrome di Budd-Chiari:
• acuta/fulminante (nel 20% dei casi) che spesso porta alla morte nell’arco di pochi giorni o settimane. Da un punto di vista microscopico, si assiste a congestione e aumento pressorio a livello dei sinusoidi e alla morte cellulare degli epatociti della zona 3.
• o cronica (nell’80% dei casi), condizione che si instaura lentamente e può rimanere asintomatica per diverso tempo, e può portare alla morte dopo mesi o anni, di solito per insufficienza epatica o per la comparsa di altre complicazioni come può essere l’emorragia da varici sanguinanti. Da un punto di vista anatomo-patologico, il fegato va incontro a fibrosi e rigenerazione nodulare, divenendo pertanto cirrotico.

Sindrome di Budd-Chiari – Clinica

La gravità dei sintomi è direttamente proporzionale alla rapidità dell’esordio e all’entità dell’ostruzione.
I sintomi che si manifestano nella sindrome di Budd-Chiari sono vari:

  • Dolore addominale, diffuso e sordo nelle forme croniche, intenso e localizzato in ipocondrio destro nelle forme acute;
  • Malessere generale ed astenia;
  • Epato- e splenomegalia. Spesso, caratteristicamente, si assiste ad un’ipertrofia del lobo caudato: esso, infatti, è dotato di un sistema di drenaggio autonomo nella vena cava inferiore, e aumenta di dimensioni in un momento successivo per un meccanismo di compenso;
  • Ascite (che si manifesta nel 60% dei casi);
  • Ittero;
  • Ematemesi e melena (che si possono manifestare in caso di sanguinamento di varici esofagee, che compaiono per via dell’ipertensione portale).

Se la sindrome è causata da un’ostruzione della vena cava, si può osservare la comparsa di edemi a carico degli arti inferiori, condizione che può peggiorare in caso di ipoalbuminemia da insufficienza epatica.

Sindrome di Budd-Chiari – Diagnosi

Gli esami ematochimici non hanno una particolare utilità nella diagnosi della sindrome di Budd-Chiari, se non per la diagnosi delle sue eventuali cause (come per esempio nei disordini ematologici su citati); sono però fondamentali per il monitoraggio della funzionalità epatica.
Gli esami strumentali ricoprono, invece, un ruolo fondamentale: tra gli esami meno invasivi, l’ecografia addominale con valutazione Doppler (che ha una sensibilità del 75-80%), la TAC e la Risonanza Magnetica con mezzo di contrasto permettono un’ottima valutazione dello stato delle vene epatiche e della vena cava inferiore e l’eventuale presenza di trombi al loro interno.

US + ECD: Assenza di flusso nelle vene epatiche – Immagine da http://emedicine.medscape.com/article/364420-overview

 

TC: la freccia sulla destra, mostra un quadro di trombosi della vena cava inferiore – Immagine da https://it.wikipedia.org/
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Un ruolo particolarmente importante nella diagnosi della sindrome di Budd-Chiari è svolto dall’angiografia: oltre alla classica arteriografia del tripode celiaco e del tronco mesentericoportale, tale esame deve prevedere la cavografia e la flebografia sovraepatica, che permetterebbero di evidenziare la presenza e l’eventuale estensione di trombosi delle vene sovraepatiche e/o lo spider web pattern, ovvero il caratteristico aspetto radiografico a ragnatela che le piccole vene epatiche assumono nel processo di ricanalizzazione.

Venocavografia: compressione della vena cava inferiore da ipertrofia del lobo caudato (S. di Budd-Chiari secondaria) – Immagine da http://emedicine.medscape.com/article/364420-overview
Spider web pattern – Immagine da http://emedicine.medscape.com/article/364420-overview

E’ possibile eseguire anche una biopsia epatica che permette di evidenziare la caratteristica dilatazione venosa centrolobulare.

Sindrome di Budd-Chiari – Trattamento

La terapia varia a seconda delle cause, dello stadio della malattia e della gravità del quadro clinico (tipo di sintomi, velocità di comparsa dei disturbi, grado di intensità ecc).
In caso di trombosi, può essere somministrata una terapia anticoagulante con eparina o warfarin, sia per evitare peggioramenti della malattia sia per scongiurare eventuali ricadute, con la formazione di nuovi trombi. In un quadro acuto, l’uso di uro- o streptochinasi per via sistemica o direttamente in situ con l’uso di cateteri inseriti nelle vene sovraepatiche può garantire una ricanalizzazione venosa più immediata.
In caso di occlusione venosa da membrane fibrotiche, si può ricorrere ad un trattamento di angioplastica, che permette una dilatazione pneumatica del vaso sanguigno interessato; in alternativa, è possibile ricorrere al posizionamento di stent metallici nelle vene epatiche o nella vena cava inferore.
In caso di ascite e/o edema degli arti inferiori, può essere attuato un trattamento con farmaci diuretici e una dieta iposodica; nei casi scarsamente responsivi, si può optare per il posizionamento della sonda di LeVeen, un catetere con valvola unidirezionale che, posizionato per via chirurgica, permette un collegamento tra il peritoneo e l’atrio destro tramite la vena giugulare interna e quindi lo scarico diretto del liquido ascitico nel torrente circolatorio.
In caso di varici esofagee, ci si può avvalere di terapia con β-bloccanti, o di procedure endoscopiche come la scleroterapia o la legatura delle varici stesse.
In caso di fibrosi avanzata o cirrosi, il trattamento chirurgico assume un ruolo fondamentale: tra le opzioni terapeutiche è opportuno citare il confezionamento di shunt porto-cavali e il trapianto di fegato.

Tips

Il TIPS, o Shunt Portosistemico Intraepatico Transgiugulare, è il tipo di trattamento cui si ricorre nel momento in cui la terapia medica è risultata essere del tutto inefficace: esso consiste nel creare uno shunt che mette in comunicazione la vena porta con una vena sovraepatica, in modo da ridurre l’ipertensione portale. Bisogna, però, sottolineare di come lo studio di Zeitoun e coll non abbia riscontrato un effetto sulla sopravvivenza nei pazienti sottoposti a questo tipo di trattamento.

Sindrome di Budd-Chiari – Prognosi

La prognosi della sindrome di Budd-Chiari è anch’essa strettamente correlata alla rapidità di insorgenza e allo stadio della malattia.
La sopravvivenza a 5 anni è del 38-87%, a seconda delle casistiche.
La sopravvivenza a 5 anni e a 10 anni dopo trapianto di fegato è rispettivamente del 70% e del 55%.
Nella valutazione della prognosi della sindrome di Budd-Chiari è stato istituito lo score di Rotterdam, che identifica tre classi di pazienti, prendendo in considerazione:
 Presenza o assenza di encefalopatia (designate con 1 o 0)
 Presenza o assenza di ascite (designate con 1 o 0)
 Valore del tempo di protrombina (designato con 1 o 0 a seconda che il valore di INR sia inferiore o superiore di 2.3
 Valore della bilirubina

 

Lo score di Rotterdam

Lo score di Rotterdam si calcola come segue:
(1.27 × encefalopatia) + (1.04 × ascite) + (0.72 × tempo di protrombina) + (0.004 × bilirubina).
La classe I (buona prognosi) è definita per un valore compreso tra 0 e 1.1; la classe II (prognosi intermedia) tra 1.1 e 1.5; infine la classe III (cattiva prognosi) è definita per un valore maggiore di 1.5.
In base a questo score, la sopravvivenza a 5 anni è:
 Classe I = 89%
 Classe II = 74%
 Classe III = 42% (con indicazione a Trapianto di Fegato)

Diagnosi e trattamento nella sindrome di Budd-Chiari

Bibliografia

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Nata a Gagliano del Capo (LE) il 05/05/1989. Diplomata presso il Liceo Scientifico G.C.Vanini di Casarano (LE) con il massimo dei voti. Laureata con lode in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi "G. d'Annunzio" di Chieti con una tesi dal titolo "Diagnosi, timing terapeutico ed outcome nell'Ischemia intestinale acuta". Ha frequentato nell’estate 2012 il Gross Anatomy Course presso la New York University, per poi tornarci l'anno successivo in qualità di tutor.