Angioedema: clinica

Si definisce angioedema la condizione in cui l’edema e l’infiltrato infiammatorio interessano cute, mucosa e tessuti sottomucosi. Tale fenomeno si iscrive all’interno del complesso quadro dell’orticaria, sindrome reattiva cutaneo-mucosa di frequente riscontro la cui cifra essenziale è nella comparsa improvvisa di pomfi eritemato-edematosi, spesso fonte di prurito, dovuti a vasodilatazione e edema del derma superficiale.

Angioedema: clinica

Si configura così un quadro di estrema complessità diagnostica all’interno della Sindrome Orticaria/Angioedema, per cui gli specialisti hanno stabilito di classificare l’orticaria stessa in base alla durata dei sintomi. Si parla, quindi di orticaria acuta quando i sintomi durano meno di 6 settimane e di orticaria cronica quando i sintomi sono presenti da più di 6 settimane.

 

 

 

 

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L’angioedema consiste nel rigonfiamento degli strati più profondi della cute e del sottocute dovuto allo stravaso infiammatorio di liquidi dei vasi sanguigni di questa zona della cute. I pomfi e l’angioedema sono le due manifestazioni cliniche del rilascio dell’istamina e di altri mediatori (come la bradichinina, i leucotrieni) da parte dei mastociti. In sintesi, se il rilascio dei mediatori avviene negli strati più superficiali della pelle, si avranno lesioni come i pomfi; se il rilascio avviene negli strati più profondi, il rigonfiamento che ne consegue è chiamato angioedema.

In buona sostanza, l’angioedema rappresenta un’orticaria clinicamente più severa con un interessamento degli strati più profondi della cute.

 

FISIOPATOLOGIA

Secondo recenti studi, nello sviluppo dell’angioedema sarebbe implicata l’attivazione della via della bradichinina, peptide con funzioni di potente vasodilatatore, capace di portare al rapido accumulo di liquidi nell’interstizio. La bradichinina viene rilasciata da vari tipi cellulari, in risposta a numerosi stimoli differenti; è anche un mediatore del dolore.

Vari meccanismi che interferiscono con la produzione o con la degradazione della bradichinina, possono condurre all’angioedema. Gli ACE-inibitori bloccano la funzione della chinasi II, l’enzima che degrada la bradichinina. Nell’angioedema ereditario, la formazione della bradichinina viene causata dall’attivazione continua del sistema del complemento, dovuta al deficit di uno dei suoi principali inibitori, C1 esterasi-inibitore (C1INH), e alla produzione continua di callicreina, altro processo inibito dal C1INH. Quest’inibitore della serin-proteasi (serpina) inibisce di solito la conversione di C1 in C1r e C1s, che a loro volta attivano altre proteine del sistema del complemento. Inoltre, inibisce varie proteine della cascata della coagulazione, sebbene gli effetti della sua carenza sullo sviluppo dell’emorragia e della trombosi appaiano essere limitati.

CLASSIFICAZIONE-EZIOLOGIA

-Angioedema o edema di Quincke: la forma più frequente è scatenata da un’allergia;

Angioedema ereditario (HAE): forma dovuta al deficit della proteina ematica C1 esterasi-inibitore.

Si ricordano tre tipi di angioedema ereditario:

–       Tipo 1 – ridotti livelli di C1INH (85%);

–       Tipo 2 – normali livelli, ma ridotta funzione di C1INH (15%);

–       Tipo 3 – assenza di anomalie evidenziabili di C1INH, compare in maniera dominante  come forma legata al cromosoma X.

Tra le cause note di angioedema:

–       allergia alimentare;

–       deficit della serpina C-1 inibitore, che impedisce l’attivazione della via classica del complemento, sequestrando le subunità catalitiche (C1s e C1r) del fattore C1, ed è anche responsabile dell’inibizione del fattore XII di Hageman, della plasmina e della callicreina.

Ricordiamo che il fattore XII attiva la cascata delle chinine provocando la formazione di bradichinina, la quale provoca:

  • Vasodilatazione delle arteriole
  • Aumento della permeabilità endoteliale mediante apertura delle gap junction a causa della indotta contrazione del’endotelio
  • Contrazione della muscolatura liscia extravasale ==> broncospasmo

In conseguenza dell’azione delle chinine si ha la formazione di un edema non infiammatorio, che si distingue da quest’ultimo grazie all’assenza di istamina (che si manifesta con l’assenza del prurito) e di leucociti (dovuta alla mancata produzione di anafilotossine).

 

DIAGNOSI

La diagnosi di angioedema è eminentemente clinica. Per quanto concerne l’angioedema ereditario, i livelli di C1-inibitore e la deplezione dei fattori 2 e 4 del complemento, possono indicare la presenza dell’angioedema ereditario.

Angioedema: approccio diagnostico

 

CLINICA

-Gonfiore che colpisce la cute del volto, la mucosa della bocca e/o della laringe e della lingua, gonfiore delle mani. Spesso, è presente una recente esposizione a un allergene (es. alimenti ricchi di sostanze istamino-liberatrici), e contemporaneamente si sviluppa un’orticaria. Ma spesso l’origine è idiopatica. Il gonfiore può essere accompagnato da prurito, con presenza di pomfi. Può essere presente anche una diminuzione della sensibilità dell’area affetta, a causa della compressione esercitata sui nervi.

Nei casi più severi, compare stridore delle vie aeree, con rumori inspiratori da boccheggiamento e diminuzione dei livelli di ossigeno. In queste situazioni, sono necessari l’intubazione e il tempestivo trattamento con adrenalina e antistaminici.

 

Nell’angioedema ereditario, spesso non c’è una causa direttamente identificabile, sebbene un trauma lieve e altri stimoli possano causare degli attacchi. Di solito, non sono associati prurito o orticaria, perché non si tratta di una risposta allergica. I pazienti con HAE possono anche avere episodi ricorrenti di edema interno, che causano intenso dolore addominale, di solito accompagnato da vomito profuso, debolezza e, in alcuni casi, diarrea acquosa e un’eruzione cutanea non rilevata, non pruriginosa, a macchia vorticosa. Questi attacchi gastrici possono durare in media 1-5 giorni e possono richiedere il ricovero ospedaliero, per la gestione aggressiva del dolore e per l’idratazione. Gli attacchi addominali sono noti anche per causare un aumento della conta dei globuli bianchi del paziente, di solito vicina a 13-30.000. Quando i sintomi cominciano a regredire, la conta dei globuli bianchi inizia lentamente a diminuire, per tornare alla normalità quando l’attacco si risolve del tutto.

L’HAE causa anche gonfiore in una serie di altre regioni; le più comuni sono gli arti, i genitali, il collo, la laringe e il volto. L’intensità del dolore associato a questi gonfiori varia da un lieve fastidio a un dolore di tipo agonizzante, a seconda della localizzazione e della gravità.

 

Angioedema clinica

 

 

 

 

 

 

 

 

TERAPIA

La cetirizina  è un antistaminico frequentemente prescritto nell’angioedema. I casi gravi di angioedema possono richiedere la desensibilizzazione del supposto allergene, per evitare mortalità. I casi cronici richiedono la terapia con steroidi, che produce generalmente una buona risposta. Nella prevenzione dei fenomeni acuti si può utilizzare il sodio cromoglicato, specie nella prevenzione in pediatria delle frequenti allergie alimentari.

Per quanto riguarda l’uso degli ACE-inibitori, la terapia deve essere interrotta e vanno evitati tutti i farmaci simili.

Nell’angioedema ereditario, vanno evitati in futuro gli stimoli specifici che hanno già causato degli attacchi. I casi gravi ricevono terapia sostitutiva con C1 esterasi-inibitore.

Nell’angioedema acquisito di tipo I e II e nell’angioedema non istaminergico, possono essere efficaci gli antifibrinolitici quali l’acido tranexamico o l’acido ε-aminocaproico.

 

Da ricordare: nei casi gravi di angioedema di Quincke con importante edema della laringe, bisogna ricorrere alla somministrazione di adrenalina, glucocorticoidi per via endovenosa e antistaminici per via intramuscolare. In caso di mancata risposta, si rendono necessarie la tracheotomia e l’intubazione.

 

In casi selezionati riconducibili a fattori scatenanti psicogeni, può essere valutato l’impiego di terapie psicofarmacologiche e psicologiche.

 

Bibliografia 

P.L. Amerio et Al., Dermatologia e Venereologia, Minerva Medica 2009; 

P. Fabbri, C. Gelmetti, G. Leigheb, Manuale di dermatologia medica, Masson 2010

http://www.angioedemaereditario.org/