Definizione: “E’ una situazione patologica causata da un’alterazione del drenaggio venoso del testicolo con conseguente comparsa di varici del plesso pampiniforme”

 

Epidemiologia: Più frequente causa di infertilità maschile chirurgicamente correggibile

 

  • Nel 90% dei casi è sinistro; 8% bilaterale; 2% destro
  • Prevalenza del 2 – 2,5% in bambini di età compresa tra i 7 e i 10 anni; aumento progressivo fino ai 15 anni
  • Prevalenza del 15 – 16% intorno ai 15 anni di età.
  • Molto rara la comparsa del varicocele in età adulta (forme secondarie)
  • Danno progressivo anatomico e funzionale della gonade con entità del danno proporzionale al tempo di esposizione. In studi di istopatologia, fino a 12-13 anni, la presenza del varicocele non altera l’istologia. Successivamente modificazioni degenerative irreversibili: instaurarsi di un’iperplasia o di una degenerazione secondaria delle cellule di Leydig (adulti che non presenteranno miglioramenti dello spermiogramma)
  • Le alterazioni istologiche del testicolo adolescenziale, sono meno gravi di quelle dell’adulto. La prevenzione di un danno testicolare irreversibile si basa su una diagnosi precoce e su un trattamento tempestivo
  • E’stato dimostrato come la correzione in età adolescenziale conduca ad un recupero volumetrico del testicolo ipotrofico nell’80% dei casi

 

Cause e conseguenze del Varicocele.

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L’etiologia del varicocele non è stata ancora definita con certezza tranne per quei casi

cosiddetti “secondari” che si presentano in situazioni in cui altre patologie comportino delle compressioni sulle vene testicolari ostacolando il deflusso del sangue verso i grossi vasi e quindi al cuore. Questa condizione può essere presente nei tumori renali a sinistra, nei tumori del cieco o del colon ascendente a destra, aneurisma dell’aorta addominale, fibrosi retroperitoneale ecc. Il sospetto di un varicocele secondario insorge per:

• forme prevalenti a destra

• rapida comparsa

• rapido accrescimento ed età atipica

Sarà pertanto necessario indagare alla ricerca di eventuali cause ostruttive delle vene spermatiche:

• logge renali (neoplasie renali )

• retroperitoneo (grossolane tumefazioni linfonodali)

• fegato (Sindrome di Budd-Chiari)

 

Tra le varie ipotesi eziologiche di varicocele primario vanno citati:

  • fattori costituzionali
    • ridotta capacità di continenza delle valvole venose unidirezionali (molte discordanze su ciò)
    • debolezza delle pareti venose)
    • fattori ambientali e norme comportamentali
      • stipsi
      • stazione eretta prolungata,
      • fattori anatomici:
        • assenza di strutture muscolari che, similmente a quanto avviene nelle gambe, facciano da “pompa” al sangue venoso
        • sproporzione tra letto vascolare arterioso e venoso spermatico a favore di quest’ultimo
        • compressione della vena renale sinistra tra l’arteria mesenterica superiore e l’aorta(“schiaccianoci alto”) e compressione dell’arteria iliaca comune dx sulla vena iliaca comune sn (“schiaccianoci basso”)).

 

Meccanismi patogenetici implicati nella genesi dell’infertilità nel varicocele:

  • Secondo una di queste (detta teoria del calore) si creerebbe nel testicolo una alterazione della termoregolazione con un conseguente aumento della temperatura del testicolo e, di conseguenza, una alterata capacità spermatogenetica (normalmente il tessuto testicolare necessita di una temperatura inferiore di 2,5°C circa a quella corporea, ed è questo il motivo per cui le gonadi maschili, contrariamente a quanto accade nella femmina, sono all’esterno del corpo).
  • Altri sostengono che sia la cattiva circolazione con conseguente riduzione del concentrazione di ossigeno nel tessuto del testicolo e ridotta eliminazione di sostanze di scarto a comportare una cattiva maturazione delle cellule spermatiche.
  • Secondo altri, attraverso la circolazione venosa invertita, giungerebbero al testicolo delle sostanze tossiche di provenienza dal surrene le quali avrebbero un effetto nocivo sulla spermatogenesi. Teoria dei metaboliti.
  • Altri ancora hanno supposto l’instaurarsi a causa del varicocele di fenomeni di autoimmunità, e cioè lo sviluppo di anticorpi da parte del sistema immunitario nei confronti delle cellule spermatiche che verrebbero riconosciute come estranee all’individuo e quindi aggredite.

 

Anche se molte delle teorie indicate possono essere plausibili, il meccanismo patogenetico della ipofertilità nel varicocele rimane poco chiaro soprattutto a causa delle scarse conoscenze sui più fini meccanismi di controllo della spermatogenesi. In base alle teorie sopraesposte possiamo ipotizzare che il meccanismo sia multifattoriale.

Rimane comunque sufficientemente dimostrato che esista una correlazione statisticamente significativa tra varicocele e riduzione della fertilità e questa considerazione non può far altro che spingerci ad una diagnosi quanto più precoce possibile al fine di instaurare una terapia altrettanto precoce e per questo presumibilmente più efficace a prevenire o limitare tale danno.

 

Diagnosi

All’ anamnesi non si rileva nulla di particolare e molto spesso la diagnosi è fatta incidentalmente o al massimo il pz riferisce modesta sintomatologia gravativa o tensiva nell’emiscroto interessato; a volte può capitare che il pz riferisca infertilità di coppia e per questo motivo si pone all’attenzione medica. Da tenere presente che la scarsa sintomatologia non è proporzionale alle importanti ripercussioni della malattia.

L’esame obiettivo in corso di visita specialistica può essere sufficiente a porre la diagnosi in una buona parte dei casi. Va condotto sia in ortostatismo che clinostatismo, in condizioni di riposo sia facendo compiere al pz la manovra di Valsalva. Nella sede del funicolo spermatico, superiormente al testicolo, spesso visibile alla semplice ispezione o palpabile, vi è il plesso venoso ectasico in stato di tensione più o meno intensa. Questa è maggiore se il Paziente è in piedi o se gli si chiede di compiere delle manovre che aumentano la pressione addominale (ponzamento, manovra di Valsalva). In queste condizioni il reflusso venoso nelle vene spermatiche e nel plesso pampiniforme del testicolo viene accentuato allo scopo di renderlo evidente. Il reperto palpatorio viene classicamente descritto come “sacchetto di vermi”

 

Classificazione clinica del varicocele (Dubin)

 

I° – Varicocele palpabile solo sotto manovra di Valsalva
II°-  Varicocele palpabile anche in assenza di manovra di Valsalva
III° Varicocele evidente alla semplice ispezione 

Spesso è presente una riduzione del volume del testicolo interessato (ipotrofia) rispetto al controlaterale; il volume e i diametri testicolari vanno valutati con l’orchidometro di Prader o meglio ancora ecograficamente. vi può essere anche ptosi del testicolo omolaterale e conseguente allungamento dell’ emiscroto. A questo proposito bisogna evidenziare che il grado del varicocele non è proporzionale al grado di infertilità ma è altrettanto vero che un varicocele che ha già dato un’ipotrofia testicolare grave in un soggetto adulto abbia una prognosi diversa in termini di alterazioni della spermatogenesi e quindi di riduzione della fertilità.

 

 

Talvolta, nei casi cosiddetti subclinici, il varicocele si manifesta esclusivamente con alterazioni della produzione di spermatozoi e si rendono necessari ulteriori esami per metterlo in evidenza.

 

L’ecocolordoppler rappresenta oggi l’esame strumentale principale nella valutazione del varicocele e soprattutto nelle forme subcliniche di difficile individuazione e definizione. Infatti, con questo tipo di indagine utilizzando il modulo colore e doppler oltre all’imaging ecografico è possibile ottenere contemporaneamente e con una metodica assolutamente non invasiva tutte le informazioni necessarie all’identificazione e tipizzazione del varicocele. Oltre alla

  • precisa misurazione del volume dei testicoli
  • visualizzazione delle varicosità del plesso venoso patologico, l’esame
  • consente di evidenziare l’aumento e l’inversione del flusso di sangue all’interno delle stesse nelle varie condizioni (a Paziente supino, in piedi, sotto manovra di ponzamento ecc.): è diagnostico
  • misurarne contemporaneamente l’entità e la durata
  • valutare il cordone spermatico, il canale inguinale, la giunzione safeno femorale in clinostatismo/ortostatismo e in basale/Valsalva.

 

In base a questi dati si possono distinguere cinque condizioni diverse secondo la classificazione di Hirsch.

Classificazione flussimetrica del varicocele (Hirsch)

 

1° assenza di reflusso
2° presenza di minimo reflusso all’inizio della manovra di Valsalva
3° assenza di flusso venoso basale e reflusso sotto manovra di Valsalva
4° presenza di reflusso spontaneo con accentuazione stabile sotto manovra di Valsalva
5° presenza di reflusso spontaneo che si incrementa poco sotto manovra di Valsalva

 

 

 

 

 

 

I primi due tipi vengono considerati delle condizioni fisiologiche, gli altri tre sono condizioni di relativa maggiore gravità del fenomeno.

 

L’ecocolordoppler è inoltre indispensabile nel follow up del Paziente dopo la terapia allo scopo di valutarne il successo o l’eventuale persistenza di reflusso venoso e le modificazioni del volume e del trofismo testicolare. Se correttamente eseguita, questa metodica offre una efficienza diagnostica molto vicina, se non sovrapponibile, a quelle della flebografia, rispetto alla quale possiede il vantaggio della assoluta assenza di invasività.

 

La flebografia spermatica, d’altra parte, costituisce una alternativa diagnostica che consente, in mani esperte di eseguire delle manovre di “sclerotizzazione” o di “embolizzazione” a scopo terapeutico contemporaneamente allo studio diagnostico. Consiste nell’introduzione, attraverso un ago posto nella vena femorale controlaterale, di un piccolo catetere che, sospinto lungo la vena cava fino alla vena renale, viene introdotto nella vena spermatica che, a sinistra, si diparte da questa. Una volta nella sede desiderata, si inietta nel catetere una soluzione radiopaca e, attraverso delle acquisizioni radiografiche, si evidenzia il tronco venoso spermatico refluente con gli eventuali rami collaterali fino al testicolo.

 

Esame del liquido seminale: Indispensabile nella valutazione del Paziente portatore di varicocele è l’esecuzione dello spermiogramma basale (prelievo effettuato tramite masturbazione dopo quattro giorni di astensione da rapporti sessuali ed osservazione immediata del materiale a fresco) per evidenziare i parametri seminologici (numero, morfologia, motilità degli spermatozoi) al fine di poterli raffrontare con quelli successivi all’intervento terapeutico. Da tenere presente che risulta alterato nel 60-70% dei varicoceli e la presenza di dispermia è in relazione alla durata della malattia.

NB: più severa è la dispermia minori sono le possibilità di miglioramento post terapia

 

Terapia

In considerazione di quanto è stato precedentemente esposto circa la natura del varicocele, essendovi alla base di questa patologia e delle sue conseguenze sulla fertilità una inversione del flusso ematico nel sistema venoso del testicolo, la terapia del varicocele non può che essere chirurgica e consistere nella interruzione di questo circolo anomalo del sangue. Lo scopo del chirurgo è quello di reperire le vene spermatiche, di legarle e di sezionarle.

Il trattamento chirurgico del varicocele ha come scopo principale quello di migliorare la spermatogenesi o di prevenire un suo deterioramento futuro. Il rilievo clinico di varicocele non comporta di necessità l’intervento a meno che non si rilevino alterazioni della spermatogenesi o si possano prevedere per un arresto della crescita del testicolo.

Il lungo decorso anatomico delle vene spermatiche, soprattutto a sinistra, fa sì che tante possano essere le strade e quindi gli accessi chirurgici per giungere alle vene in questione. Ognuno di questi accessi offre dei vantaggi e dei limiti rispetto agli altri e quindi ognuno di essi trova la sua indicazione a secondo i casi.

Sono state proposte diverse tecniche chirurgiche per la correzione del varicocele.

 

Quando operare un varicocele?

C’è sufficiente accordo nel porre l’indicazione chirurgica in caso di:

  • varicocele di 2°-3° grado sintomatico;
  • testicolo omolaterale al varicocele ipotrofico;
  • valori di gonadotropine non “francamente elevate”;
  • varicocele con quadro seminologico alterato che non riconosca altre cause eziologiche;
  • varicocele associato ad azoospermia, anche per l’opportunità di eseguire una biopsia testicolare che, assieme allo studio strumentale, ormonale e cariotipico, ci consentirà un corretto inquadramento diagnostico

Quando non operare?

  • nel varicocele monolaterale di 1° grado, asintomatico e con testicoli regolari
  • negli adulti asintomatici che non hanno problemi legati alla fertilità
  • negli azoospermici asintomatici con FSH elevato e sindrome a sole cellule del Sertoli (caratterizzata da azoospermia e di radi da oligospermia. Tubuli rivestiti esclusivamente da cellule di Sertoli con occasionali spermatogoni)

 

  

Interventi per via retroperitoneale

I procedimenti chirurgici tradizionali (usati fino a 10-15aa fa) più comunemente usati sono quelli descritti da Ivanisevich e da Palomo che prevedono l’aggressione delle vene spermatiche nella cavità addominale posteriore dopo la fuoriuscita dall’anello inguinale interno. A questo livello sono presenti uno o due grossi rami venosi ed è più facile riconoscere e risparmiare l’arteria. In anestesia generale si pratica una incisione cutanea in prossimità della spina iliaca anterosuperiore di circa 3 cm. Attraverso questa incisione, dopo aver dissecato i piani muscolari della parete addominale e spostato medialmente senza aprirlo il peritoneo posterolaterale si reperta la vena spermatica nel suo tratto lombare a la si seziona dopo averla chiusa tra legature risparmiando (Ivanisevich) o meno (Palomo) di sezionare tutto il fascio vascolare.

Lo stesso punto di aggressione della vena spermatica è ricercato negli interventi per via laparoscopica anche se si utilizza una strada del tutto diversa. In questo caso, sempre in anestesia generale, vengono praticati due fori nella parete addominale anteriore attraverso i quali vengono introdotte delle cannule (trocar) che costituiscono le “porte” di maccesso per strumenti chirurgici di piccole dimensioni. Un sistema di illuminazione e di telecamere consente al chirurgo di operare all’interno attraverso le porte guardando il monitor. Dopo insufflazione di aria nella cavità addominale e spostamento del contenuto intestinale, il fascio vascolare spermatico viene individuato per trasparenza attraverso il peritoneo posteriore che viene inciso in prossimità dell’anello inguinale interno, le vene isolate e chiuse con clips metalliche.

Gli argomenti a sfavore della via retroperitoneale sono rappresentati da un’alta incidenza di recidive (10-15% in alcune casistiche) dovute alla presenza di rami collaterali inguinali o cremasterici che non sono visibili in questi accessi ed alla difficoltà di reperire e risparmiare l’arteria spermatica con conseguente sofferenza testicolare.

 

Interventi per via inguinale

Questa via rappresenta quella attualmente più utilizzata. Ha il vantaggio di consentire

  • l’esteriorizzazione del funicolo spermatico con tutti i suoi elementi che possono accuratamente essere individuati, magari con l’uso di lenti di ingrandimento.
  • Consente altresì l’individuazione di vene del plesso spermatico esterno e delle vene cremasteriche attraverso le quali è possibile la persistenza del varicocele.
  • Può essere praticata con anestesia locale.

Si procede attraverso una incisione cutanea di 4-5 cm sul canale inguinale o più in basso a livello dell’anello inguinale esterno. Dopo aver inciso la fascia del muscolo obliquo esterno o soltanto delle fibre dell’anello inguinale esterno, si isola il funicolo spermatico.

Una volta aperta l’esile fascia cremasterica si ha l’accesso alle vene ectasiche del plesso spermatico che vengono legate e sezionate singolarmente preservando l’arteria spermatica che può essere evidenziata con qualche goccia si soluzione di papaverina all’1%. Inoltre, spostando il funicolo si evidenziano eventuali rami venosi patologici del plesso spermatico esterno che vanno anch’essi legati. L’accuratezza della sezione venosa soprattutto dei rami collaterali di piccolo calibro può essere ottenuta tramite l’iniezione in un ramo venoso di sostanze sclerosanti con sottilissimi aghi.

A confronto con gli interventi per via retroperitoneale , gli accessi inguinali riducono l’incidenza della recidive ma riportano maggiore incidenza di idrocele reattivo da lesione dei vasi linfatici e di lesione dell’arteria spermatica

 

L’utilizzo dell’armamentario di microchirurgia nel trattamento del varicocele può essere inteso sia come uso dei sistemi ottici di ingrandimento al fine di eseguire con maggior accuratezza gli interventi chirurgici tradizionali allo scopo di non tralasciare alcun ramo venoso e di salvaguardare i rami arteriosi ed i linfatici (Goldstein, Marmar), sia per realizzare vie alternative di deflusso venoso al sangue refluo dal testicolo oltre che la chiusura della vena spermatica. Tra gli interventi che si propongono questo scopo citiamo le:

  • anastomosi del capo testicolare della vena spermatica con la vena grande safena omolaterale con legatura della vena spermatica interna a monte (Ishigami) o senza legatura (Fox) al fine di mantenere la pervietà dell’anastomosi
  • l’anastomosi del capo testicolare della vena spermatica interna con la vena epigastrica supeficiale tributaria della vena iliaca (Belgrano).

 

Tecniche per via percutanea

Per terapia percutanea del varicocele si intende l’occlusione della vena spermatica attraverso un accesso vascolare e con l’uso di apparecchiature radiologiche. L’introduzione dell’uso di queste metodiche è stata conseguente all’utilizzo della flebografia a scopo diagnostico, come abbiamo già visto.

L’occlusione delle vene spermatiche si può ottenere per sclerotizzazione (iniettando nel lume sostanze dall’effetto tossico locale che provocano una lesione definitiva della parete vasale) o per embolizzazione (liberando nel lume del vaso delle sostanze o del materiale estraneo la cui presenza occluda il lume della vena per esempio un palloncino).

Generalmente viene utilizzato come ingresso la vena femorale controlaterale al varicocele che viene punta con un apposito ago in anestesia locale. Il catetere (Seldinger) viene fatto procedere sotto controllo radiologico fino all’emergenza della vena spermatica che, come già detto, a destra è nella vena cava ed a sinistra nella vena renale.

Una volta in sede viene iniettato del mezzo di contrasto allo scopo di evidenziare il circolo venoso patologico e di inserirvi l’estremità del catetere stesso. A questo punto possono essere eseguite le manovre di scleroembolizzazione.

Queste tecniche offrono il vantaggio di richiedere solo una piccola anestesia locale nella sede di puntura della vena femorale, non comportano idrocele secondario né possibilità di lesione dell’arteria spermatica. I limiti sono rappresentati dalla durata dell’intervento che è dipendente dall’anatomia vascolare del paziente oltre che dalla manualità dell’operatore. Altri problemi possono essere legati all’accesso della vena femorale o a reazioni allergiche al mezzo di contrasto.

 

Per approfondimenti alla sterilità maschile e femminile si rimanda:

http://medmedicine.it/articoli/94-ginecologia-e-ostetricia/181-approccio-alla-coppia-sterile