Appendicite, definizione

app1L’appendicite è un processo infiammatorio, di natura acuta o cronica, che colpisce l’appendice cecale.

Richiami di anatomia: Appendice

  1. È un diverticolo che origina dal cieco, rivestito dal mesenteriolo;
  2. Ha la stesso istologia del colon con abbondante tessuto linfoide;

Epidemiologia dell’appendicite

  • E’ la causa più frequente di addome acuto in età pediatrica
  • Prevalenza in adolescenti e giovani adulti (15-25aa)
  • M>F
  • Incidenza annua 0,2% (Italia operati 50000 persone l’anno)
  • Nel corso della vita il 14% popolazione si ammalerà
  • E’ una malattia propria dei paesi Occidentali e rara in Asia e Africa (motivi dietetici)

Eziologia dell’appendicite

La principale causa di appendicite e’ l’ ostruzione del lume.  In circa 2/3 dei casi il lume si presenta ostruito a causa di iperplasia linfatica, coproliti, parassiti, corpi estranei (antibioticoterapia non risolve il quadro perché non rimuove l’ostruzione). Di queste cause elencate la più frequente è l’ iperplasia linfatica: sappiamo che la regione appendicolare, mesenterica (ultime anse ileali), e le vie aeree sono ricche di tessuto linfatico. Infezioni respiratorie possono provocare iperplasia reattiva dei follicoli linfatici dell’appendice che ne provocano l’ostruzione e quindi determinano l’avvio del processo infiammatorio (in realtà sono più frequenti quadri di ileite con sintomatologia dolorosa addominale senza flogosi appendicolare). L’appendice ha una grande quantita’ di tessuto linfatico, rispetto al resto del colon . Tale tessuto linfatico reagisce con l’iperplasia (con conseguente ostruzione del lume appendicolare ) a vari stati patologici anche extra-appendicolari come infezioni respiratorie, infezione virali (mononucleosi, morbillo); in alcune fasce di età è buona norma eseguire un Rx torace per escludere infezione prime vie aeree o opacità nodulari polmonari espressione di broncopolmonite

Fisiopatologia dell’appendicite

L’ostruzione determina un aumento della pressione endoluminale che provoca danno al plesso vascolare, stasi linfatica con edema e ischemia mucosa (appendicite acuta catarrale con frequente restitutio ad integrum); L’appendice si presenta tumefatta, iperemica con sierosa ancora lucida e meso ispessito. I primi vasi a soffrire sono quelli venosi e questo porta a mancato deflusso che spiega la congestione e l’edema; ma successivamente ad aumentare dell’edema ho sofferenza anche dei vasi arteriosi con ischemia; nel momento in cui all’ischemia sopraggiunge la virulentazione dei batteri nel lume appendicolare inizia il processo suppurativo (appendicite acuta suppurativa) con flogosi e pus che riempie l’appendice; i batteri che si virulentano più frequentemente e per primi sono AEROBI (E.Coli, S. Faecalis); se a questa condizione suppurativa subentra la trombosi venosa e un ulteriore riduzione del flusso arterioso il quadro infettivo si complica con l’arrivo dei batteri anaerobi (Bacteroides fragilis e peptostreptococco) arriviamo al quadro di appendicite acuta gangrenosa. Il passo successivo è la perforazione che avviene con facilita’ verso la punta essendo questa la zona  meno vascolarizzata e da ‘ luogo ad una franca contaminazione del cavo peritoneale che può essere circoscritta alla regione periappendicolare grazie ad omento che va a circoscrivere la regione interessata dalla flogosi con esito in ascesso appendicolare o peritonite circoscrtitta a fossa iliaca dx; se il quadro è rapidamente evolutivo allora la peritonite sarà diffusa.

La parte di appendice che soffre di più è quella distale; questo è un vantaggio per il chirurgo perché la resezione dell’appendice è alla base, la quale è poco sofferente fino alla forma suppurativa ma nella fase gangrenosa questo concetto non è più valido.

Fattori di rischio

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E’ probabile che il rallentamento del transito intestinale dovuto a diete raffinate e a basso contenuto di fibre, proprie dell’Occidente, provochi un mutamento della flora batterica.  Quest’ultimo fattore, associato alla stasi prolungata aumenta la possibilita’ di virulentazione batterica e conseguente infezione; però per far avvenire la flogosi appendicolare non basta solo la virulentazione batterica (è una concausa), dovendo considerare anche altri  fattori tra cui l’età.

Segni e sintomi

La sintomatologia e’ varia ma solitamente esordisce con:

  • vago  dolore epigastrico e  periombelicale  che si sposta  poi in fossa iliaca destra sempre associato a dolore epigastrico. Il dolore è persistente e ingravescente (nell’anziano ha una certa crisi dopo del tempo, ossia dopo un certo massimo di dolore non ho più aumento) ma non è severo (molto più blando di una colica renale ad esempio) e può creare fastidi se il pz cammina, tossisce o si muove; per questo motivo preferisce stare a letto a gambe flesse
  • Nausea e vomito
  • Peristalsi presente o lievemente ridotta nelle fasi iniziali con possibilità di arresto nelle fasi avanzati (pz andrà in contro a stipsi nell’arco di 12-24h con chiusura dell’alvo prima alle feci e poi al gas (ileo paralitico))
  • Temperatura < 38°C in assenza perforazione. La temperatura rettale sale rapidamente fino a 38-38,5°C mentre quella cutanea non subisce sbalzi (dissociazione della temperatura interna-esterna)

Attenzione a bambini, anziani e gravide, in cui la patologia si presenta in maniera atipica:

  • Anziani: segni e sintomi sfumati
  • Bambini: febbre, dolore addominale, diarrea e vomito

Sia i bambini che gli anziani hanno un alto rischio di perforazione

Collocazione anatomica dell’appendice

La disposizione più favorevole per trattamento è pre-ileale (1%)

Nel 33% è pelvica: complica la d.d. nelle donne per patologie annessiali, sindrome ovaio policistico, espulsione del follicolo irritativa e dolente possono simulare appendicite e dare versamento nel Cavo Douglas. Il segno di Rotter è positivo

Nel 63% è retrocecale: quadro di difficile interpretazione clinica causando spesso solo dolore lombare con irritazione dello psoas; è d’aiuto esaminare il pz in decupito laterale sn poiché libera la fossa iliaca dx da anse intestinali occorre mobilizzare il cieco per trovarla

Evoluzione clinica dell’appendicite

La più frequente è la peritonite che può essere quadro d’esordio o instaurarsi tardivamente per ritardo diagnostico

  • Diffusa: segni e sintomi classici solo che sono più accentuati ai quadranti di dx. La diagnosi è spesso intraoperatoria
  • Circoscritta: febbre (anche settica) + piastrone appendicolare + leucocitosi. Il piastrone appendicolare è costituito dall’epiploon saldato al cieco e ad ultima ansa ileale da essudato fibrinoso o purulento. Clinicamente da un’area di resistenza dolorosa, di consistenza dura e a limiti sfumati in fossa iliaca dx o più raramente in sede pelvica, retrocecale etc. l’ascesso periappendicolare può riassorbirsi, evolvere in peritonite diffusa o fistolizzarsi alla cute o visceri adiacenti (se nel retto o vagina ho drenaggio spontaneo, se nella vescica determina piura, pneumaturia e cistite)

Algoritmo diagnostico e diagnosi di appendicite

Esame obiettivo:Ricercare un iniziale risentimento peritoneale: importante per diagnosi tempestiva e a questo scopo servono manovre che portano in contatto l’appendicite infiammata con il peritoneo parietale circostante e che stimolino le terminazione nervose di questo irritate dalla flogosi (palpando l’addome posso scatenare anche una contrazione di difesa parete intestinale); a questo scopo ho diverse manovre a disposizione:
  1. Il segno di Blumberg: Questa manovra consiste nel palpare con la mano gradualmente e poi profondamente, la fossa iliaca destra e quindi nel rilasciare bruscamente la mano. Risulta positiva allorchè il pz. avverte un dolore intenso perchè le terminazioni nervose sensoriali del peritoneo parietale sono stimolate dalla improvvisa distensione.
  2. Il segno dello psoas: In corso di attacco appendicolare il pz. preferisce tenere leggermente flessa la coscia per un motivo antalgico. L’estensione della coscia può invece provocare dolore stimolando la regione infiammata. Evidenzia una irritazione del muscolo psoas causata dalla localizzazione retrocecale dell’appendice infiammata
  3. Il segno di Roswing: Si produce comprimendo la fossa iliaca sn. in corrispondenza del sigma e del colon discendente, facendo ruotare la mano verso l’alto cosi da comprimere l’aria presente nel colon e di conseguenza distendere il ceco e fare avanzare l’appendice verso il peritoneo parietale. Il pz ha dolore a dx.
  4. Segno dell’otturatorio: rotazione interna coscia dx flessa, a pz supino, risulta dolorosa se l’infiammazione è in prossimità della pelvi
  5. Segno di Rotter: esplorazione rettale e/o vaginale provocano dolore nel cavo di Douglas nella donna e nel cavo retto-vescicale nel maschio se è presente una raccolta ascessuale o appendicita acuta a sede endopelvica

Esami di laboratorio

La media dei globuli bianchi e’ di 15.000/ µL e circa il 90 % dei pazienti superano i 10.000/ µL .  I 3/4 dei pazienti hanno i neutrofili che superano il 75 % .

Se la pz è in età fertile occorre dosare la B-HCG per escludere gravidanza ectopica o fisiologica in atto, prima di sottoporre la pz a esami radiologici o anestesia generale

Esami strumentali

Si puo’ ricorrere ad esami radiologici ed ecografici con l’intento di confermare il sospetto di appendicite acuta. Tuttavia nessuna indagine e’ decisiva ai fini diagnostici se non occasionalmente o in precise ma limitate situazioni.

In definitiva ancora oggi ,nonostante gli enormi progressi nella diagnostica per immagini, la diagnosi di appendicite e’ ancora clinica.

Tardivamente l’ecografia può mostrare un ispessimento delle anse, quando l’appendicite è flemmonosa.

Diagnosi differenziale (dd)

  1. Colica renale: in questo caso non c’è leucocitosi;    il dolore è simile, nella colica però il dolore è più lateralizzato, al fianco di dx, e poi ci sarebbe il Giordano positivo! Sentire i punti ureterali superiore e medio, mentre per l’inferiore occorre l’esplorazione vaginale
  2. Infezioni delle ve urinarie: dd con urinocoltura
  3. Salpingite acuta: Flogosi degli annessi: salpingite, ma anche: cisti ovarica rotta e flogosata, cisti follicolari; anche: endometriosi; gravidanza ectopica = in questi casi utile l’ecografia
  4. Infiammazione del diverticolo di Merkel
  5. Perforazione di ulcera duodenale
  6. polmonite basale dx
  7. Colecistite acuta
  8. Ileite terminale (M di Crohn)
  9. Gastroenterite: l’appendicite può simularla; associata sempre a diarrea
  10. Morbillo: spesso può anche complicarsi con appendicite per via del deficit immunitario.
  11. Algie premenarca
  12. Persistenza dell’uraco  con formazione di cisti ascessualizzata
  13. Adenomesenterite: si caratterizza per sintomatologia sovrapponibile a quella della appendicite acuta ma si differenzia:
    • per linfocitosi relativa, mentre i neutrofili non sono aumentati. Di supporto nella diagnosi è l’ecografia che mostra i linfonodi mesenteriali ingrossati. Inoltre si associa ad una faringite.
    • Spesso inganna il chirurgo perché recede con la terapia chirurgica, ma in realtà basta una terapia sintomatica per farla recedere (tachipirina).
    • Qui il dolore è ‘a crisi’ (da minuti a ore) sino a risoluzione del dolore e senso di prostazione, sino alla comparsa delle feci a gelatina di ribes (segno tardivo).

La piu’ alta  percentuale di falsi positivi pari al 30-40 % si ha  si ha nelle donne tra i 20 e 40 anni  ed e’ attribuibile alla presenza di  malattie infiammatorie della pelvi o ad altra patologie ginecologiche.

Terapia dell’appendicite

La appendicite va operata entro 12 ore dalla diagnosi. Si deve provvedere a ripristinare l’equilibrio idroelettrolitico reidratando il pz

Questo vale soprattutto per i bambini e gli anziani perche’ in questi soggetti la perforazione e’ piu’ frequente. Nell’adulto l’appendicite puo’ essere operata entro 24 ore dalla diagnosi.

Gli antibiotici non sono  utili nella terapia della appendicite acuta  che rimane esclusivamente chirurgica. L’uso dell’antibiotico nel tentativo di evitare o ritardare l’intervento non e’ corretto. Non bisogna infatti dimenticare  che all’origine di una appendicite c’e’ una ostruzione e che l’invasione batterica e’ secondaria. Gli antibiotici piu’ usati sono il metronidazolo (per la sua efficacia contro gli anaerobi), le nuove cefalosporine (cefamandolo, cefoperazone, cefotaxime, ceftriaxone) e gli aminoglicosidi (gentamicina).

Le fasi dell’intervento laparotomico:

  • incisione cutanea
  • apertura aponeurosi obliquo esterno
  • apertura piani muscolari sottostanti (obliquo interno e trasverso)
  • apertura del peritoneo (pinzettatura)
  • repertazione appendice e legatura alla sua base e legatura del meso
  • sezione appendice alla base
  • chiusura a borsa di tabacco e infossamento del moncone appendicolare

Appendicectomia laparoscopica

Molto utile nelle donne in cui la laparoscopia è diagnostica e terapeutica permettendo di differenziare una patologia annessiale da appendicite. Il pz è posizionato supino sul fianco sn; si insuffla gas nel peritoneo e introduco il trocar a livello ombelicale per l’ottica laparoscopica; esplorato il campo introduco 2 trocar in regione sovrapubica dx e sn. Le fasi sono le stesse della precedente con il vantaggio di fare esplorazioni diagnostiche in cavità peritoneale, minore invasività, maggiore efficacia in pz obesi i giovani donne

Complicanze post-operatorie

La mortalità post-operatoria è 0,5%, insorgono più frequentemente nei casi associati a peritonite e possono essere distinti in:

  • Infezioni (ascessi o flemmoni di parete): più frequente
  • Occlusione intestinale

Nei bambini al di sotto dei 10 anni l’incidenza della perforazione (con  conseguente peritonite) e’ molto elevata ed e’ pari al  50 %  nei bambini di circa 5 anni. La elevata mortalita’ che ne consegue (pari al 5 % ) e’ stata attribuita  alla assenza di un omento completamente sviluppato . Cio’ permetterebbe il rapido progredire della peritonite dopo perforazione appendicolare in quanto l’omento riesce a bloccare il progredire di eventi infiammatori.

Nell’adulto è frequente la formazione di ascessi peri-appendicolari (peritonite circoscritta).

75 anni fa, 15 persone ogni 100.000 morivano per appendicite acuta. Oggi, la mortalita’ e’ di 1 ogni 100.000 persone /anno. La mortalita’ per appendicite acuta catarrale e’ pari a 0,1 % ed e’ invariata dal 1930. La mortalita’ per appendicite acuta gangrenosa e’ del 5 %    Fino a mezzo secolo fa, la mortalita’ per appendicite perforata era del 50 %. La morbilita’ globale e’ oggi pari al 10 % .

Neuroimmune appendicitis

Si è osservato in diversi casi che l’operazione di appendicectomia senza che questa fosse infiammata risolveva il dolore (tipico dell’appendicite); successivamente si è scoperto che alcuni neuropeptidi del sistema nervoso enterico quali la sostanza P, VIP, e serotonina se rilasciate provocano accessi dolorosi anche senza flogosi appendicolari