Definizione: la peritonite è un’infiammazione della sierosa che riveste i visceri e la cavità peritoneale dovuta, in genere, a contaminazione batterica.
Il processo può esser circoscritto dall’omento o diffuso.

Eziologia:
•   peritonite primitiva (ad  esordio graduale)
•  peritonite  secondaria (ad esordio improvviso e drammatico):

  • da perforazione d’organo: ulcera peptica, diverticolite, colecistite e appendicite gangrenosa, megacolon tossico. Fisiopatologia: la fuoriuscita nel cavo peritoneale di liquidi organici (bile, succo pancreatico, sangue, chilo, contenuto gastrico) provoca una flogosi chimica, sulla quale si impiantano successivamente batteri (si ricorda che l’intestino è ricco di essi) e diventa una flogosi settica. (peritonite batterica). Quando invece c’è perforazione delle anse coliche, c’è peritonite stercoracea per passaggio di feci.
  • da estensione peritoneale di un processo flogistico addominale:
    1. colecistite acuta: la flogosi inspessisce la parete (aspetto radiologico a doppio binario) e ciò favorisce la filtrazione biliare. In caso di flogosi ripetute, la colecisti diviene sclerotica e retratta (più piccola)
    2. appendicite acuta: McBurney pos (dolore alla pressione nella sede dell’appendice) + Blumberg pos (dolore al rimbalzo) + la pressione in fossa iliaca sx evoca dolore in fossa iliaca dx.  Diagnosi Differenziale con adenomesenterite = infiammazione linfonodi delle ultime anse ileali. La dd è difficile perché la sintomatologia è la stessa; può esser utile notare che i neutrofili non sono alti (in altri casi sono alti in quanto l’adenomesenterite si associa a tonsillite)
    3. pancreatite acuta
    4. salpingite acuta
    5. ascesso intraddominale
  • da infarto intestinale:

•    da volvolo: lo strangolamento di ansa e del mesentere concorrono a produrre uno dei dolori più atroci dell’addome insieme  con i sintomi dell’occlusione (NB peritonite + ileo meccanico => doppio dolore)
•    da strozzamento erniario => la conseguenza dell’infarto è la necrosi con possibile perforazione, peritonite e shock (importante operare l’ansa in tempi utili!)

  • da trauma: ferite, trauma chiuso (emoperitoneo, coleperitoneo, uroperitoneo, chiloperitoneo). NB il più frequente è l’emoperitoneo da lesione epatica o splenica, oppure da rottura di aneurisma aortica
  • iatrogena: post operatoria

fisiopatologia: la fuoriuscita nel cavo peritoneale di liquidi organici (bile, succo pancreatico, sangue, chilo, contenuto gastrico) provoca una flogosi chimica, sulla quale si impiantano successivamente batteri (si ricorda che l’intestino è ricco di essi) e diventa una flogosi settica

Segni e sintomi
:
–    ipovolemia e turbe elettrolitiche: il pz si presenta disidratato (tachicardico)
–    sepsi/batteriemia/tossiemia
–    ileo paralitico (distensione addominale e addome a tavola): comporta il massimo sequestro dei liquidi nell’intestino
–    dolore addominale costante  (ad esordio improvviso) con tendenza all’aumento; all’inizio può esser localizzato, poi diffonde. Diagnosi Differenziale con colica: dolore incostante
–    addome non trattabile (Blumberg positivo): da contrattura della parete addominale (quando la contrattura è generalizzata si dice “addome a tavola” => Diagnosi Differenziale con colica: addome trattabile
–    Febbre: variabile, è immediata quando c’è versamento di pus in cavità addominale
–    disturbi neurovegetativi: nausea e vomito (incostante), tachicardia
–    insufficienza renale progressiva: oliguria sino all’anuria

complicanze
: evoluzione in SIRS (sistemic inflammatory response syndrome)

Diagnosi:
1)    anamnesi, esame obiettivo
2)    laboratorio: leucocitosi e aumento VES
3)    diagnostica per immagini:
•    Ecografia in prima istanza (economico e rapido): utile nel caso si sospettino patologie di tipo epato-biliare, aneurismatiche, ascessuali e pancreatiche
•    Rx diretta addome: nella maggior parte dei casi conferma il sospetto diagnostico. Si realizzano 3 radiogrammi in antero-posteriore, 1 col pz in posizione supina e gli altri 2 in posizione eretta. Normalmente non è presente aria nella cavità addominale, quando c’è perforazione, l’aria va verso l’alto a dx (col pz in ortostatismo) andando a configurare il segno radiografico della “falce d’aria sottodiaframmatica” (l’emidiaframma appare sollevato). NB se il pz non può stare in ortostatismo, viene eseguita una lastra in proiezione laterale sx.
•    Rx torace in proiezione antero-posteriore e laterale, per escludere la presenza di cause extra addominali (es: polmoniti lobari inferiori, aneurisma dissecante, pleuriti)
•    TC (più costosa, se si può si evita): esame principale quando si sospetta una patologia pancreatica

Per approfondimenti sull’occlusione intestinale:  link

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Diagnosi differenziale con il falso addome acuto:
–    Polmoniti lobari inferiori ed infarto miocardico inferiore ( ecco perché si chiede sempre rx torace)
–    Insufficienza surrenalica acuta
–    Herpes zoster dorsale
–    Abuso di sostanze stupefacenti
–    Cheto acidosi diabetica

terapia
:
1)    correzione degli squilibri idroelettrolitici e terapia antibiotica
2)    intervento chirurgico d’urgenza con drenaggio (toilette dell’addome):
a seconda della gravità e distinguiamo in base al tempo che intercorre tra diagnosi ed intervento:

  • Emergenza:

–    Immediato: rottura libera di aneurisma aortico in cavità addominale => TC/angioTC => subito in sala operatoria dal pronto soccorso
–    Max 2 ore: peritonite diffusa, infarto mesenterico, fessurazione di aneurisma, perforazione di organo cavo

  • Urgenza (max 6 ore di attesa): volvolo, strozzamento di ansa intestinale, gravidanza extra uterina
  • Pre elezione (entro 48-72 ore): pancreatite acuta necrotica-emorragica, stenosi/occlusione da tumore
  • Elettivo (dopo 72 ore): colecistite acuta

 

Bibliografia

Chirurgia generale – D’Amico

http://peritonite.iannetti.it/PERITONITE/PERITONITEACUTA/

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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.