A cura della Dottoressa Giacinta Vigilante

Laureata con lode in medicina e chirurgia presso l’università degli studi ‘G. d’Annunzio’ di Chieti – Pescara

 

Definizione: Complessa sindrome clinico metabolica che si caratterizza per un progressivo deficit quantitativo della massa nefronica funzionante.
Entrambe le funzioni renali sono compromesse, sia quella escretoria che quella “incretoria” di produzione ormonale.

Epidemiologia: Ha una grossa rilevanza epidemiologica (10% della popolazione generale), oltre a elevata mortalità e morbilità cardiovascolare (il rischio cardiovascolare aumenta del 20%).
Compaiono o aumentano le complicanze a carico dei vari organi e tessuti, causate dalla diminuita funzionalità renale.
Può rendersi necessario l’inizio di una terapia sostitutiva cronica (dialisi) dagli elevati costi sociosanitari.

Eziologia:

Ipertensione
Diabete Mellito
70,00%
Glomerulonefriti
Malattie cistiche
30,00%
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Fattori di rischio
:
Controllabili
1.    ipertensione
2.    proteinuria
3.    diabete
4.    Dislipidemia
5.    Fumo
6.    Obesità
Altri
1.    sesso maschile
2.    razza negra
3.    peso alla nascita
4.    fattori genetici
5.    età
6.    fattori metabolici
7.    nefrotossicità (FANS, aminoglicosidi (che sono, tra l’altro, antibiotici d’elezione della pielonefrite del soggetto con normale funzione renale))

Patogenesi:
Meccanismi cellulari

  • Infiammazione
  • Epitelio tubulare (attivazione-transizione)
  • Fibroblasti/Miofibroblasti

Meccanismi molecolari (profibrotici-antifibrotici)

Stadiazione

L’evoluzione è molto lenta inizialmente, diventa più rapida in fase uremica.
1.    Nefropatia cronica con VFG normale Anomalie strutturali e funzionali (microalbuminuria, proteinuria) VFG>90ml/min/sup.corporea
2.    IRC lieve VFG tra 60 e 89ml/min (in compenso funzionale, paziente asintomatico)
3.    IRC moderata VFG tra 30 e 59ml/min (in scompenso funzionale)
4.    IRC severa VFG tra 15 e 29ml/min (in scompenso funzionale)
5.    IRC terminale (Uremia) VFG<15ml/min (pz con sintomi e segni importanti a carico di tutti gli organi) End Stage Renal Disease Necessario un trattamento sostitutivo (Emodialisi, Dialisi Peritoneale, trapianto)
Sindrome uremica: necessità di inquadramento multidisciplinare

Diagnosi:
Nella maggior parte dei casi asintomatica fino a stadi molto avanzati

  • ipertensione arteriosa casuale
  • Alterazioni urinarie o ematochimiche

Indici diagnostici:
1.    ↑ Creatininemia (L’aumento della creatininemia è graduale: soprattutto nella fase iniziale, i nefroni sani lavorano maggiormente per compensare la perdita funzionale→ ipertrofia nefroni residui con ↑ Ø dei glomeruli, ↑ dell’ampiezza e della lunghezza dei tubuli prossimali, ma, di conseguenza, ↑ del lavoro svolto dai tubuli. Questa situazione di “superlavoro” garantisce un equilibrio fino a quando non venga persa il 70-80% della popolazione nefronica)
2.    ↓ VFG (Na+, K+ e H2O normali fino a VFG=10-15ml/min, urea e creatinina aumentano proporzionalmente alla diminuzione della VFG, acido urico PO4-, Ca2+, H+ normali fino a VFG=30-40ml/min → Iperparatiroidismo secondario)
La VFG diminuisce di 0,8ml/min/anno FISIOLOGICAMENTE dopo i 45 anni (nei pz nefropatici il decremento è maggiore)
3.    ↓ azoto ureico
Valutazione della filtrazione glomerulare:
1.    Creatinina sierica (valori ↓: età avanzata, sesso maschile, malnutrizione, dieta vegetariana // valori ↑: grossa massa muscolare, uso di statine, cimetidina e trimetoprim)
2.    Cistatina C sierica
3.    Clearance della creatinina
4.    Radionuclidi
5.    VFG stimato: Formula di Cockroft [(140-Età)xpeso]/(72xcreatininemia) (nelle donne moltiplicare tutto per 0,85)

Terapia:
Stadio 1: Diagnosi e trattamento della nefropatia
Stadio 2: Valutazione e rallentamento della progressione, trattamento dei fattori di rischio

Controllo:

Ipertensione arteriosa
Fisiopatologia: ↑ tempo di eliminazione del carico alimentare di Na+ (ritenzione idrosalina)→ ↑ del volume extracellulare e del volume ematico; ↑ della vasocostrizione (per ↑ attività simpatica, ↑ dell’endotelina, ↓ della vasodilatazione, attivazione del sistema RAA)↓ massa nefronica→ritenzione di Na+→↑ volume extracellulare→↑ ritorno venoso→↑ gittata cardiaca→ ↑ resistenze vascolari periferiche→↑ pressione arteriosa→ulteriore ↓ della massa nefronica
La pressione arteriosa va mantenuta ≤ 130/80 mmHg
Farmaci di prima scelta: ACEi, sartani
Farmaci di seconda scelta: Ca2+ antagonisti
Farmaci di terza scelta: Altre classi (nel caso i precedenti siano controindicati, non tollerati o non sufficienti a controllare la pressione arteriosa) es. diuretici dell’ansa
IMPIEGO DEGLI ACEi:
Non consigliato quale terapia iniziale quando la creatininemia è >3mg/dl;
Evitare il contemporaneo uso di potenziali nefrotossici;
Dev’esserci un adeguato volume circolante effettivo;
Controllo dopo una settimana della FR (filtration rate) e del K+;
Durante il loro utilizzo sono accettabili una ↓ della funzione renale fino al 30% e un ↑ della potassiemia fino a 0,5mEq/L, ma di questi valori va comunque accertata la stabilizzazione entro 4-6 settimane di terapia.
Gli ACEi agiscono sui capillari glomerulari nei quali, in caso di IRC, c’è un ↑ della pressione di perfusione, creando vasocostrizione. Inizialmente causano una ↓della pressione di filtrazione con conseguente iniziale ↑ della creatinina: dopo un po’ di tempo il sistema “si resetta” e la situazione si sistema, ma NON se la creatinina è >3mg/dl.
Nel caso in cui, dopo somministrazione di ACEi la↓della funzione renale sia > del 30% e l’↑ della potassiemia >0,5mEq/L, il farmaco andrà ridotto o sospeso, valutando eventuali fattori contribuenti (FANS, altre cause di iperpotassiemia, stenosi dell’a.renale): se non si riesce a eliminare questi fattori, è opportuno trovare altre soluzioni antipertensive, in caso contrario, dopo l’eliminazione di questi fattori, si può riprendere il trattamento con ACEi.
Oltre all’effetto antipertensivo, gli ACEi e i sartani hanno un effetto nefroprotettivo diretto: diminuiscono la P idrostatica e la dimensione dei pori non selettivi dei capillari glomerulari, attenuando la proteinuria e, quindi, la progressione del danno renale
[La proteinuria non è più solo un marker di danno renale, ma un fattore di rischio renale e cardiovascolare]

Glicemia
HbA1c <7%, microalbuminuria

Cardiovasculopatia
Complicanze cardiovascolari nell’IRC: Malattia coronarica, Aritmie, Stroke, Morte cardiaca improvvisa, Arteriopatia periferica, Insufficienza cardiaca
Oltre ai fattori di rischio tradizionali di ogni soggetto (ipertensione, dislipidemia, fumo, obesità, diabete, che costituiscono anche fattori di rischio della progressione dell’IRC e del danno renale), si aggiungono fattori di rischio “non tradizionali” (Anemia, Sovraccarico emodinamico, Disturbi del metabolismo calcio-fosforo, alterazioni elettrolitiche, infiammazione cronica, intossicazione uremica, fattori associati alla dialisi come fluttuazioni pressorie, elettrolitiche, stress ossidativo, ipercatabolismo) tipici del nefropatico.
Nell’IRC: colesterolo tot N, HDL↓, LDL N ma dalla composizione modificata a favore delle proaterosclerotiche, caratteristico ↑ trigliceridi
Il target di LDL colesterolo è <100mg/dl
Farmaci indicati: Statine, acidi grassi ω3. Sono controindicati i fibrati.
Evitare sostanze nefrotossiche: FANS, aminoglicosidi (sostituiti con cefalosporine, carbapenemici, etc..), mdc iodato

Stadio 3: Valutazione e trattamento delle complicanze

  • Osteodistrofia uremica (CKD-MBD Metabolic Bone Disease)
  • Disordini scheletrici e alterazioni del metabolismo Ca2+-fosforo che avvengono nel paziente con IRC: Iperparatiroidismo secondario e osteite fibrosa (più frequentemente), malattia aplastica o adinamica dell’osso, osteomalacia, osteoporosi, osteopatia mista

Segni e sintomi dell’iperparatiroidismo secondario:
Disturbi muscolo scheletrici
Dolori ossei
Fratture
Difficoltà alla deambulazione
Periartrite (di solito scapolo-omerale)
Deformità ossee (torace a botte, a campana, varismo e valgismo, facies leontina, bassa statura)
Miopatia prossimale
Prurito
Iperemia congiuntivale (sindrome degli occhi rossi)
Rx mani e clavicole: Riassorbimenti subperiostei
Terapia iperparatiroidismo secondario:
Obiettivi:
1) Controllare la fosforemia: Diminuzione introito calorico di fosforo (risultati scarsi per bassa compliance)
Agenti chelanti del fosforo (Composti a base di Alluminio o a base di Calcio, Sevelamer, Lantanio Carbonato) da assumere durante i pasti per diminuire l’assorbimento del fosforo
2) Correggere i livelli di vit D: Calcitriolo sintetico, Paracalcitolo (va controllata la calcemia, nel caso i valori si alzino, sospendere)
3) Diminuire i livelli di PTH: Ca2+mimetici (si legano al recettore del Ca2+ ↓ la secrezione e la sintesi di PTH e ↓ la proliferazione cellulare) / usati quando non si raggiunge un controllo con i punti 1) e 2)
(a volte necessaria una paratiroidectomia, ma più raramente che in passato)

  • Anemia normocitica normocromica

Segno clinico pressochè costante, inizio precoce. La causa principale è il deficit di Epo, ma contribuiscono alla sua genesi anche: tossine uremiche(ad esempio, azoto), ↓ferro,↓folati e/o vit. B12, stato infiammatorio.
Conseguenze: Diminuita tolleranza all’esercizio e capacità lavorativa, ↓qualità di vita, ↑GC, ↑mortalità e morbilità, ipertrofia ventricolare sx, angina, scompenso cardiaco.
Trattamento:
Valutare severità e tolleranza, escludere possibili cause oltre il deficit eritropoietinico eventualmente correggibili
Iniziare il trattamento con proteine eritropoietiche (Epo umana ricombinante, darbopoietina, c.e.r.a.)
Monitorare lo stato marziale (la ferritina deve essere almeno 100ng/ml)
Il target Hb è >11g/dl, il suo limite superiore non è stato ancora stabilito, ma in ogni caso è opportuno non elevarla troppo.

  • Malnutrizione

1)Restrizione proteica
2) ↑apporto calorico
3) Ottimizzare apporto di H2O e sali (il paziente deve bere secondo il suo senso di sete)
proteine 0,7-0,8 g/kg/peso ideale (75% ad alto valore biologico)
glucidi 60% delle calorie tot
lipidi 30% delle calorie totali
Calorie >35kcal/kg/peso ideale/die
Potassio introito libero per VFG>10ml/min

Stadio 4: Preparazione alla terapia sostitutiva
Stadio 5: Sostituzione funzione renale

Segni e sintomi dell’uremia:

  • Disturbi idroelettrolitici e dell’equilibrio acido-base:

– Ritenzione di H2O e Na+
– Iperkaliemia
-Acidosi metabolica

  • Disturbi gastrointestinali:

-Anoressia
-Nausea e vomito
-Ulcere gastrointestinali
-Altri

  • Disturbi neuromuscolari

-Affaticabilità:
-Neuropatia periferica
-Encefalopatia uremica
-Miopatia
Nel caso in cui l’alterazione neurologica non regredisca con il trattamento dialitico, la sua eziologia è centrale, in caso contrario, periferica

  • Altri disturbi:

-Iperuricemia
-Iperpigmentazione
-↑ rischio infezioni
-↑Alterazioni diatesi emorragica per piastrinopatia