Insufficienza respiratoria-Definizione

Condizione clinico-laboratoristica caratterizzata da alterati livelli ematici di PaO2 e PaCO2 tali da impedire una corretta ossigenazione dei tessuti e una rimozione di Anidride Carbonica adeguata alle necessità metaboliche dell’organismo.

Si viene a creare una condizione d’ipossia tessutale periferica legata all’alterato scambio gassoso a livello dell’interfaccia alveolo capillare che non va confusa con le altre forme non respiratorie d’ipossia, in cui la causa è da ricercare nell’alterato trasporto e nell’alterata utilizzazione di Ossigeno:

  • ipossia da stasi
  • ipossia anemica
  • ipossia istotossica
  • ipossia ischemica

 

Insufficienza respiratoria-Classificazione

 In base ai livelli ematici di Pa02 e PaCO2:

  • Tipo I (parziale): bassi livelli di PaO2 in presenza di normali livelli di PaCO2-> ipossiemia normocapnica (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 < 45mmHg)
  • Tipo II (totale): bassi livelli sia di PaO2 e alti di PaCO2-> ipossiemia ipercapnica (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 45mmHg)
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In base alle caratteristiche d’insorgenza:

  • acuta
  • cronica
  • cronica riacutizzata, detta anche acuta su cronica (rappresenta una frequente complicanza nei pazienti con BPCO)

 

In base alle modalità di presentazione:

  • latente-> in condizioni di sforzi fisici modesti
  • manifesta-> presente anche a riposo

 

Insufficienza respiratoria-Eziologia

 Cause ambientali

  • Alta quota
  • Ambienti a bassa concentrazione di O2

 Cause neurologiche e muscolo scheletriche

  • Miastenia grave
  • Distrofie muscolari
  • Poliomielite bulbare
  • S. di Guillan Barré
  • Tossine tetaniche e botuliniche
  • Intossicazione da barbiturici
  • tetraplegia
  • Cifo-scoliosi
  • Lembo mobile

 Cause cardio-vascolari

  • Embolia polmonare
  • Infarto polmonare
  • Ipertensione polmonare severa
  • Cardiopatie congenite cianogene
  • Shock
  • Shunt artero-venosi intrapolmonari

 Patologie del parenchima polmonare

  • Atelettasia
  • Pneumotorace
  • BPCO
  • Asma
  • ARDS
  • Edema polmonare
  • Polmoniti
  • Pneumoconiosi
  • Fibrosi polmonare
  • Fibrosi cistica

 Altre cause

  • Coma mixedematoso
  • Obesità

 

Insufficienza respiratoria-Fisiopatologia

 Alterazione del rapporto ventilazione alveolare/perfusione (Va/Q) valore normale = 0,8

Rapporto Va/Q elevato o infinito

  • alveoli correttamente ventilati, ma non adeguatamente perfusi o eccessivamente ventilati e normoperfusi (Va/Q elevato)
  • alveoli normalmente ventilati e per niente perfusi(Va/Q infinito).

Non avvengono gli scambi gassosi tra sangue e ambiente alveolare che assicurano il legame dell’Ossigeno con l’emoglobina e la rimozione dell’Anidride Carbonica. Si può definire il concetto di spazio morto patologicoovvero tutte quelle condizioni patologiche che determinano un aumento dello spazio morto a livello polmonare (NB: in condizioni normali sono presenti lo spazio morto anatomico e lo spazio morto fisiologico).

Patologie associate a Va/Q infinito:

  • embolia polmonare

Patologie con Va/Q elevato:

  • shock cardiogeno
  • enfisema polmonare
  • ipertensione polmonare
  • stenosi valvola polmonare

La maggior parte di queste condizioni si presentano con ipossia e normocapnia (talvolta anche ipocapnia in condizioni di tachipnea come avviene nell’embolia polmonare). Ciò avviene perché i centri nervosi del respiro compensano gli alterati livelli ematici di O2 e CO2 aumentando la frequenza respiratoria. Nei territori polmonari normalmente ventilati e perfusi si ha un aumento dell’estrazione di CO2 dal sangue che va a compensare la diminuita diffusione presente nei territori patologici. Al contrario, la diffusione dell’O2, non varia più di tanto dato che l’emoglobina viene rapidamente saturata e solo una piccola quota può essere trasportata disciolta nel sangue.

Rapporto Va/Q basso o pari a zero

  • Alveoli poco o per nulla ventilati, ma normalmente perfusi

Condizione nella quale i capillari polmonari si interfacciano con alveoli scarsamente o affatto ventilati o dove viene alterata la diffusione dell’Ossigeno attraverso la membrana alveolo capillare.

Patologie associate a Va/Q basso:

  • BPCO
  • Asma
  • Lembo mobile
  • Interstiziopatie

Patologie associate a Va/Q pari a zero:

  • shunt veno-arteriosi (BPCO, Asma, polmonite, Edema polmonare e ARDS, fibrosi cistica)

In quest’ultima condizione si ha una completa ostruzione responsabile della mancata ventilazione alveolare (assenza di ventilazione).

NB: fisiologicamente il rapporto Va/Q non è uguale per tutti i livelli polmonari in ortostatismo; i valori più bassi si hanno alle basi, più alti ali apici polmonari.

dal trattato di pneumologia di Giuseppe Daddi

Insufficienza respiratoria Acuta 

Insufficienza respiratoria Acuta-Clinica

Esordio rapido dell’insufficienza respiratoria. Segni e sintomi clinici sono correlati alle alterazioni dei gas nel sangue.

 -Correlata all’ipossia

  • cianosi: colorito bluastro della cute, dovuta alla presenza di emoglobina non legata all’ossigeno (emoglobina ridotta) a concentrazioni superiori a 5 g di /100mL
  • tachipnea
  • polipnea
  • dispnea (tuttavia può essere assente)
  • tachicardia
  • aumento della pressione arteriosa
  • vasodilatazione periferica
  • ipertensione arteriosa polmonare
  • disturbi neurologici
  • astenia e crampi muscolari
  • coma

 -correlata all’ipercapnia

  • acidemia: oliguria, ipersecrezione acida gastrointestinale, ulcere gastriche, scialorrea, ipersudorazione
  • vasodilatazione cerebrale fino all’ipertensione endocranica: cefalea gravativa, vomito, turbe neuropsichiche
  • obnubilamento del sensorio, coma ipercapnico
  • dispnea

 

Insufficienza respiratoria Acuta-Diagnosi

Anamnesi ed esame obiettivo:

  • valutazione dello stato di coscienza del paziente
  • anamnesi: ricerca di eventuali comorbidità causali
  • obiettività polmonare e cardiaca

Di laboratorio:

  • Emogas analisi arteriosa
  • Saturazione dell’emoglobina
  • pH arterioso
  • concentrazione dei bicarbonati
  • ematocrito
  • emissione urinaria e funzionalità renale (azotemia, creatininemia)

valori di riferimento

  arterioso venoso
pH 7.36-7.44 7.32-7.40
pO2 80-100 mmHg 35-45 mmHg
pCO2 38-42 mmHg 43-47 mmHg
HCO3 23-25 mEq/L 25-27 mEq/L
SO2 (coeff. Di sat. Del sangue) 95-98 % 70-80%

 

Strumentale

  • ECG
  • Ecocardiogramma
  • Rx torace, TC, angio-TC, scintigrafia polmonare (a seconda della patologia sottostante)
  • Prove di funzionalità respiratoria

 

Insufficienza respiratoria acuta-terapia

Nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta l’obiettivo primario è la correzione dell’ipossiemia. In seguito verrà trattata l’ipercapnia. Il motivo risiede in un aumentata mortalità nei pazienti con ipossiemia.

 

Trattamento ipossiemia:

-ossigeno terapia

Deve essere effettuata sotto attento controllo della PaO2 e della PaCO2 mediante emogasanalisi arteriosa da eseguire dopo 1-3-5 ore. Il target è rappresentato da un livello di PaO2 > 60mmHg e SaO2 > 90%.

Metodo di somministrazione

  • Cannula nasale (“occhialini”): indicato per flussi bassi di Ossigeno La frazione di Ossigeno inspirata (FIO2) viene calcolata mediante la formula: FIO2= 20% + (4 x flusso di O2 erogato)
  • Maschera Venturi: la frazione di Ossigeno erogato va dal 24 al 32% (4 l/min di O2 erogato) e dal 35 al 60% (6 l/min di O2 erogato).

 

Dosaggio dell’O2 in funzione della PaO2

 

 

 

 

 

 

In condizioni critiche è possibile utilizzare maschere con reservoir che assicurano un flusso di Ossigeno pari a 15 l/min.

Effetti avversi:

  • desensibilizzazione dei centri respiratori con conseguente depressione respiratoria e ipercapnia: l’ossigeno terapia determina desensibilizzazione alla CO2 e risposta solo in caso d’ipossia.
  • Secchezza delle vie aeree superiori: necessario l’utilizzo di un umidificatore.
  • Tossicità all’Ossigeno come conseguenza dell’aumento della produzione di radicali liberi.

 

Trattamento dell’ipercapnia:

-ventilazione meccanica

Indicata in caso di mancata risposta all’Ossigeno terapia, ipercapnia e acidosi (pH < 7.26).

Questa può essere:

  • invasiva: mediante intubazione endotracheale
  • non invasiva: mediante supporto ventilatorio collegato a una maschera nasale o maschera facciale

 

Insufficienza respiratoria Cronica

 Insufficienza respiratoria cronica-Clinica

  • Ipertensione arteriosa
  • Ipertensione polmonare
  • Cuore polmonare cronico
  • Poliglobulia
  • Dispnea
  • Encefalopatia cronica
  • Acidosi respiratoria cronica

 

Insufficienza respiratoria cronica-Diagnosi

Anamnesi ed esame obiettivo:

  • obiettività cardiaca e polmonare
  • patologia causale
  • comparsa di dispnea da sforzo
  • utilizzo dei muscoli respiratori accessori (ipertrofia degli scaleni)
  • presenza di rientramenti inspiratori (segno di Hover)
  • ippocratismo digitale
    • Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council, MRC)
      • 1: respiro uguale nel fare tutte le attività
      • 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita
      • 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura
      • 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura
      • 5: il paziente non riesce a svolgere le attività della vita quotidiana
  • Tolleranza all’esercizio fisico e capacità di esercizio: 6 minuti walking test, utile per valutare la capacità del pz. Di svolgere le attività quotidiane. Si utilizza una sup. piana, lunga e dritta
  • Valutazione della forza dei muscoli respiratori: si soffia in maniera forza su di un boccaglio ostruito che esprime la forza dei muscoli inspiratori in inspirazione e della forza dei muscoli espiratori in espirazione. Oggi si usa un sistema inserito nel naso. Questo meccanismo valuta se sia necessaria o meno la ventilazione meccanica.
  • Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dxnon motivati dalla gravità della BPCO).

esami di laboratorio:

  • Esame emocromocitometrico
  • Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.
  • EGA: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96% (NB: va effettuato prima di intraprendere l’ossigeno terapia)
  • funzionalità renale

esami strumentali:

  • ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico
  • Spirometria
  • Rx torace, TC

 

Insufficienza repsiratoria cronica-Terapia

-Comportamentale

  • Astensione dal fumo di sigaretta
  • Riduzione del peso corporeo

-Terapia farmacologica (dipende dalla patologia di base): broncodilatatori, mucolitici, corticosteroidi.

-Ossigeno terapia: sono sufficienti bassi dosaggi (1-2 litri di O2) per lungo tempo (16 ore/die) in pz con PaO2 < 60 mmHg (NB: pazienti con insufficienza respiratoria cronica tollerano bene anche pressioni parziali di O2 < 55mmHg). In pazienti con insufficienza cronica severa può essere necessaria l’ossigeno terapia domiciliare a lungo termine (pazienti enfisematosi, con pneumoconiosi, broncopneumopatie croniche ostruttive).

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Laureato con lode in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli studi "G. D'Annunzio" di Chieti-Pescara discutendo la tesi sperimentale in cardiologia: "Il significato prognostico delle modificazioni pressorie nei pazienti sottoposti a test ergometrico", relatore Prof. Raffaele De Caterina, corelatore dott. Alfonso Tatasciore. E' il fondatore di MedMedicine.