Premessa In questo articolo viene fatta una trattazione globale sul diabete mellito analizzando gli aspetti più salienti della patologia.

Diabete Mellito-Definizione

Con il termine di Diabete Mellito si identifica un disordine metabolico a diversa eziologia caratterizzato dalla presenza di una patologica iperglicemia cronica,  secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dell’insulina, che conduce ad una serie di complicanze sistemiche che interessano diversi organi, in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso.

Diabete mellito-Cenni storici

Si deve ad Areteo di Cappadocia, medico dell’antica Grecia, la prima descrizione e la definizione di diabete (100 d.C.). La suddivisione in diabete di tipo I e II si deve ad Avicenna, prestigioso scienziato islamico (1000 d.C.). Nel Medioevo la diagnosi di diabete veniva fatta assaggiando l’urina dei pazienti, che presentavano delle urine particolamente dolci. Solo nel 1774, grazie a Matthew Dobson, si scoprì che era l’abbondanza di glucosio nelle urine a determinare il sapore dolciastro delle stesse. Nel 1910, sir  Edward Albert Sharpey-Schafer ipotizzò l’esistenza di una sostanza, prodotta dal pancreas, carente nei pazienti diabetici. La chiamò Insulina perchè pordotta dalle isole pancreatiche. Solo nel 1921 questa sostanza fu scoperta dai ricercatori Frederick Grant Banting e Charles Herbert Best. Banting e il suo staff vinsero il nobel grazie alla brillante intuizione che la somministrazione d’insulina ,prelevata da cadavere, a pazienti affetti da diabete, potesse risolvere la patologia.

 Diabete mellito-Fisiopatologia L’insulina

  • è un ormone ad attività anabolicaà effetti metabolici e di crescita cellulare
  • si lega a recettori specifici presenti su tutte le cellule chiamati Insulin Receptor ad attività tirosin chinasica
  • prodotta come preproinsulina clivata in proinsulina: essa si attiva in insulina col distaccamento del C peptide (utilizzato come marker indiretto della quantità di insulina endogena)

In che modo agisce:

  • Aumenta l’espressione del GLUT-4 nei tessuti target
  • attiva enzimi coinvolti nelle vie anaboliche
  • inibisce enzimi coinvolti nelle vie cataboliche
      Fegato:

  • Aumenta la glicogeno-sintesi
  • Riduzione della glicogeno-lisi
  • Aumento glicolisi
  • Inibizione chetogenesi
  • Aumento liposintesi
      Tessuto Adiposo:

  • aumento captazione glucosio
  • inibizione lipolisi
  • aumento della liposintesi
      Muscolo scheletrico:

  • aumento captazione glucosio
  • aumento glicogeno sintesi
  • aumento glicolisi
  • aumento della sintesi proteica

Il tessuto adiposo e il tessuto scheletrico (incluso il tessuto muscolare miocardico) sono definiti insulino-dipendenti in quanto necessitano dell’insulina per captare il glucosio dal torrente ematico, anche se esiste una fisiologica captazione basale di glucosio indipendente dall’insulina. Questa azione avviene grazie ai recettori per il glucosio chiamati GLUT-4. Il fegato spesso viene definito anch’esso insulino dipendente, ma in realtà le sue cellule presentano il trasportatore GLUT-2, la cui funzione non è dipendente dalla presenza dell’insulina.

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Che vi sia un prevalente difetto di produzione di insulina, cosa che avviene nel diabete mellito di tipo I, o una ridotta risposta dei tessuti periferici, come nel diabete mellito di tipo II, in entrambi i casi si assiste ad una esagerata concentrazione ematica di glucosio (iperglicemia) e una scarsa utilizzazione dello stesso da parte dei tessuti.

Classificazione del Diabete mellito

  • Diabete di tipo I
    •  una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme “idiopatiche”
    •  il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica
    •  interessa essenzialmente bambini e adolescenti (ma può esordire nell’età adulta)
  • Diabete di tipo II
    •  iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dell’insulina) + carenza insulinica relativa e progressiva.
    •  interessa essenzialmente l’adulto e rappresenta  la forma di diabete PIù FREQUENTE
    •  comune associazione con obesità e la sindrome metabolica

Principali differenze tra il diabete mellito di tipo I e II:

Altre forme di diabete mellito:

  • LADA(latent autoimmune diabetes in adult)
    • Definizione: forma di diabete autoimmune insulino-dipendente che insorge in pazienti adulti.
  • Diabete Secondario

–        Malattie endocrine (es. Cushing), patologie pancreatiche, farmaci

–        Alcune forme sono reversibili

  • Malattie Genetiche

–        Difetti genetici della secrezione o dell’azione dell’insulina

–        Sindromi genetiche complesse associate a  diabete (s. di Down. s. di Klinefelter, s. di Turner, s. di Wolfram’s

–        Diabete monogenico: Causato da  deficit genetici singoli che alterano la secrezione oppure l’azione dell’insulina (es: MODY, diabete di tipo atrofico, diabete neonatale).

  • Diabete Gestazionale
    • Definizione: intolleranza ai carboidrati di vario grado e severità con inizio o primo riconoscimento durante la gravidanza.
    • Rappresenta un importante fattore di rischio per l’insorgenza futura di diabete mellito di tipo II

Diabete mellito-Clinica

I segni e i sintomi accusati dai pazienti affetti da diabete mellito sono legati allo stato d’iperglicemia e alla ridotta utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti. Spesso la malattia decorre in maniera asintomatica, come di solito avviene nel tipo II, ma nei casi più gravi i segni e i sintomi più comuni sono i seguenti:

  • poliuria (al fine di eliminare il glucosio in eccesso, i reni eliminano un volume maggiore di urine che può condurre a disidratazione)
  • polidipsia
  • perita di peso (questo avviene quando la beta cellula cessa la produzione di insulina che ricordiamo essere un ormone anabolico; inoltre, a causa della mancata utilizzazione del glucosio, si ha un maggior consumo di grasso e quindi una sua riduzione dell’organismo)
  • alito acetonemico (dal tipico odore di frutta marcia, è legato all’aumentata concentrazione dei corpi chetonici nel sangue, acido acetico e acido beta-idrossibutirrico, a loro volta prodotti dal catabolismo degli acidi grassi)
  • nausea (come conseguenza dell’acidosi metabolica)
  • visione offuscata
  • debolezza
  • perdita di coscienza nei casi più gravi

 Diabete mellito-Complicanze

Le prime due sono solitamente manifestazioni acute e pertanto costituiscono un emergenza medica:

  • chetoacidosi fino al coma chetoacidosico (si manifesta soprattutto nel diabete di tipo I dove, molto spesso, rappresenta il sintomo d’esordio)
  • sindrome iperosmolare (condizione che riguarda soprattutto i pazienti anziani, è dovuta ad una iperglicemia tale da condurre il paziente alla disidratazione)
  • infezioni ricorrenti (ad esempio alle vie urinarie)
  • retinopatia
  • nefropatia
  • neuropatia
  • micro e macro vasculopatia
  • aumentato rischio di infarto miocardico e di sintomi legati alla coronaropatia
  • aumentato rischio di ictus cerebrale
  • piede diabetico (o piede di Charcot), ulcere fino all’amputazione dell’arto

Diabete mellito-Criteri diagnostici

  • 2 o più glicemie plasmatiche a digiuno uguali o superiori a 126 mg/dl (da non valutatare mediante glucometro che, al contrario, viene invece utilizzato per lo screening). Da notare che non basta una sola glicemia alterata
  • Glicemia plasmatica > 200 mg/dl dopo 2h dal test da carico di glucosio
  • glicemia random maggiore o uguale a 200 mg/dl
  • segni clinici di diabete (aumento del volume urinario, infezioni ricorrenti, perdita di peso inspiegata, coma nei casi più gravi)
  • Emoglobina glicata (HbA1c) >= 6,5%. La metodica di laboratorio per la valutazione dell’emoglobina glicata deve fare riferimento al National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)

 

INTRODUZIONE DEL CONCETTO IFG (ALTERATA GICEMIA A DIGIUNO) E DI IGT (ALTERATA TOLLERANZA AL GLUCOSIO)

Sono condizioni intermedie tra normalità e diabete e per questo spesso definite come pre-diabete.

L’alterata glicemia a digiuno è definita da un valore compreso tra 100 e 125 mg/dl.

Nota: per glicemia a digiuno si intende un valore di glicemia plasmatica ottenuto a 8 ore dal’ultimo pasto.

La ridotta tolleranza al glucosio è compresa, in soggetti sottoposti a carico di glucosio, tra 140 e 199 mg/dl rilevata alla seconda ora dal carico di glucosio per via orale. Quindi una glicemia compresa, alla seconda ora dopo carico di glucosio, tra 140 e 200 identifica una popolazione con alterata tolleranza a carboidrati dopo carico.

Un alterata glicemia a digiuno e una ridotta tolleranza al glucosio identificano quel soggetto deve essere tenuto sotto controllo in quanto ad alto rischio di sviluppare patologia cardiovascolare (patologie micro e macrovascolari) nonché diabete. Questa condizione è frequente nei pazienti affetti da sindrome metabolica.

 OGTT= curva glicemica o test di carico orale con glucosio

Somministrazione di 75 grammi di glucosio in 250-300 mL di acqua, entro un arco di tempo che va dai 30 secondi ai 5 minuti (nel bambino, o nel paziente di peso inferiore ai 43 kg, la dose di glucosio sarà pari a 1,75 g per Kg di peso);

prelievi ematici prima e due ore dopo l’assunzione, oppure prima e dopo 30′, 60′, 90′ e 120′ dal carico.

Normale  Pre-diabete (IFG e IGT) Diabete
Glicemia a digiuno

<100 mg/dl

100-125 mg/dl (IFG)

≥126 mg/dl

2h dopo OGTT

<140

140-199 (IGT)

≥200

 

 

 

 

 

 

Raccomandazioni:

  • in caso di glicemia a digiuno superiore a 99, ripetere il dosaggio per conferma
  • utilizzare il test da carico per una migliore classificazione

 Criteri per lo screening dei soggetti a rischio di diabete (prediabete)

Bisogna identificare i soggetti a rischio di diabete al fine di effettuare una diagnosi precoce così da contrastare, non tanto l’iperglicemia, ma l’insorgenza delle complicanze che accompagnano il diabete. Solitamente si tratta di pazienti asintomatici, ma con i seguenti fattori di rischio:

  • Soggetti con età maggiore i 45 aa, da effettuare ogni 3 aa glicemia a digiuno e curva da carico
  • BMI superiore a 25 o circonferenza addominale maggiore di 80 nelle donne e 94 uomini. All’aumento della circonferenza vita si ha un aumento del rischio cardiovascolare. Se superiore a 88 donne e 104 uomini, il rischio è elevato. L’adipe addominale è correlata a insulino resistenza (vedi sindrome metabolica)
  • sedentarietà
  • familiarità
  • alterata glicemia a digiuno (IFG) e/o alterata tolleranza al glucosio (IGT)
  • HbA1c compresa tra 5.7-6.4%
  • Ipertensione arteriosa (>140-80 mmHg)
  • sovrappeso od obesità
  • HDL<35 mg/dl e/o trigliceridi >250 mg/dl
  • Anamnesi positiva per eventi cardiovascolari
  • Diabete gestazionale
  • Con figlio nato macrosomico(>4kg) o se le stesse mamme nacquero macrosomiche
  • Sindrome dell’ovaio policistico
  • Anamnesi familiare positiva per diabete mellito
  • etnie a rischio (afro-americani, africani, latini)

I markers del metabolismo glucidico

  • Glicemia

Subisce variazioni fisiologiche: a digiuno 70-100 mg/dl; aumento post-prandiale, generalmente < 140 mg/dl.

Ritorna alla normalità entro 3-4 ore dal pasto.

  • Glicosuria
    • Definizione: presenza di glucosio nelle urine
    • Generalmente patologica, si verifica quando viene superata la soglia di riassorbimento renale del glucosio (pari a circa 180 mg/dl)
    • Se abbondante determina, per osmosi, un aumento del volume urinario à si ha poliuria (diuresi > 2500 cc/24h circa )
  • HB glicosilata (HbA1c)
    • è il risultato delle reazioni di glicosilazione proteica (“reazione di Mailard“)  a cui sono sottoposte le proteine, in questo caso l’emoglobina, in ambiente ricco di glucosio (sangue)
    • La glicoemoglobina è importante per monitorare la terapia, ma dal 2012 è stata introdotta anche come esame diagnostico il cui valore deve essere essere >6.5% (linee guida dell’ADA 2012); riflette i valori glicemici degli ultimi 2-3 mesi in rapporto alla vita media dei globuli rossi (che è di 120 gg.)
    • Nei soggetti diabetici in trattamento il target deve essere < 7%
    • Effettuata 2 volte l’anno nei soggetti compensati; più volte fino al raggiungimento del target nei pazienti scompensati
  • Fruttosamina ematica
    • Fornisce informazioni sull’andamento della glicemia delle ultime 3 settimane
    • anch’essa si basa sul grado di “glicazione” delle proteine ematiche
    • valori normali compresi tra 2.0 – 2.8 mmol/l

 

 Fonti e approfondimenti

“Standards of Medical Care in Diabetes 2014”. American Diabetes Association. doi: 10.2337/dc14-S014 Diabetes Care January 2014 vol. 37 no. Supplement 1 S14-S80

“History of Diabetes Mellitus” Saudi Medical Journal 2002; Vol.  (4): 373-378.”Diabetes: Updates on ADA guidelines” Gennaio 2012.

“Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications” Report of WHO consultation.

“Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus” DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012.

Michael Fowler, MD “Hyperglycemic crisis in Adults: Patophysiology, Presentation, Pitfalls and Prevention”. Clinical Diabetes, volume 27, number 1, 2009.

Per approfondimenti si rimanda ai seguenti link:
terapia comportamentale: link