Chetoacidosi diabetica-Definizione

La chetoacidosi diabetica è uno stato di carenza assoluta o relativa di insulina definita dal riscontro laboratoristico di iperglicemia (> 250 mg/dl), acidosi metabolica (pH <7,3; HCO3 <15 mmol/L), iperchetonemia (>5 mmol/L) e uno stato di disidratazione. Interessa maggiormente i pazienti affetti da diabete di tipo I, dove rappresenta spesso la manifestazione d’esordio, raramente interessa pazienti affetti da diabete di tipo II.

 

Si considera presente quando:

la glicemia è superiore a 250 mg/dl

sono presenti chetonemia e chetonuria

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è presente acidosi (pH < 7,3)

i bicarbonati plasmatici sono inferiori a 15 mmol/L

 

Chetoacidosi diabetica-Fisiopatologia

La carenza inulinica è associata ad un aumento degli ormoni della controregolazione (glucagone, adrenalina, cortisolo) che determinano un aumento del catabolismo lipidico con conseguente aumento degli acidi grassi liberi nel sangue che, una volta nel fegato, vengono convertiti in corpi chetonici.

 

Lo squilibrio ormonale determina:

  •  diminuita captazione di glucosio da parte di muscolo, tessuto adiposo e fegato
  •  aumento della scissione dei trigliceridi in acidi grassi liberi, della   proteolisi e della gluconeogenesi
  •  la beta-ossidazione degli acidi grassi non esterificati aumenta la formazione dei corpi chetonici
  •  acidosi per liberazione in circolo di idrogenioni da parte dei chetoacidi, inizialmente tamponato dagli anioni HCO3
  •  riduzione dei livelli circolanti di HCO3–  con conseguente acidosi che viene corretta dalla  respirazione (respiro di Kussmaul)
  •  l’iperglicemia induce diuresi osmotica con perdita di elettroliti (Na+, K+, Cl, Mg2+), disidratazione cellulare, ipovolemia e conseguente insufficienza renale che peggiora ulteriormenente l’acidosi

 

Focus: Corpi chetonici

  • Derivano dal metabolismo degli acidi grassi. Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia alternativa al glucosio; il glucagone favorisce la beta-ossidazione degli acidi grassi a livello epatico con conseguente produzione di corpi chetonici (aceto-acetatoà acetone, acido β-idrossibutirrico) che vengono liberati nella circolazione sanguigna (chetosi) e eliminati nelle urine (chetonuria).
  • La formazione di corpi chetonici si può verificare in 2 tipi di situazioni, totalmente diverse
    • Digiuno prolungato o ipoglicemia: nelle urine presenza di chetonuria isolata
    • Carenza insulinica profonda: nelle urine presenza di glicosuria abbondante + chetonuria

 

ketoacidosis

 

Chetoacidosi diabetica-Eziologia

  • infezioni (40%)
  • sospensione terapia insulinica (25%)
  • diabete all’esordio (15%): può rappresentare il sintomo d’esordio del diabete mellito di tipo I
  • Altre cause sono eventi acuti che innescano gli ormoni della controregolazione: IMA, accidenti cerebrovascolari, interventi chirurgici, traumi, stress, gravidanze complicate.
  • Cause non determinate  (20%)

 

Chetoacidosi diabetica-Clinica

  • Cute secca e disidratata
  • Tachicardia
  • Ipotensione arteriosa
  • Respiro di Kussmaul (caratterizzato da respiri lenti e profondi)
  • Alito acetonico (odore di frutta marcia dell’alito)
  • ipotonia muscolare
  • Ipotermia
  • bulbi oculari ipotonici e infossati
  • Crampi Muscolari
  • Coma o Stato stuporoso
  • Sete
  • Polidipsia
  • Poliuria-nicturia
  • Nausea
  • Vomito
  • Astenia
  • Dolore addominale (può simulare un quadro di addome acuto)
  • Nicturia
  • Anoressia o bulimia

 

NB: la sintomatologia addominale può simulare un addome acuto, ma bisogna prestare comunque attenzione perchè una patologia di interesse chirurgico come l’appendicite (ad esempio nei bambini), può essere la causa scatenante.

 

Iter diagnostico della cheto-acidosi diabetica

  1. Valutare la temperatura e le caratteristiche della cute.
  2. ricercare alterazioni della respirazione (respiro di Kussmaul)
  3. ECG per monitorare un eventuale ischemia e segni di ipokaliemia
  4. valutare la sintomatologia addominale
  5. stato di coscienza
  6. segni di deficit neurologico

In situazioni di emergenza sul territorio, valutare la glicemia capillare.

 

Controlli laboratoristici:

–        Glicemia (>250 mg/dl)

–        Sodio (normale o diminuito)

–        Potassio (solitamente si riscontra un suo aumento dovuto ai meccanismi tampone H+-K+ a livello cellulare come conseguenza dell’acidosi, ma che maschera in realtà un ipokaliemia)

–        pH (si riscontra acidosi con aumento del gap anionico)

–        Chetonuria

–        Glicosuria

–        Batteriuria e batteriemia (per escludere un infezione come causa scatenante)

–        leucociti (si riscontra leucocitosi neutrofila 15.000-40.000/mL)

–        creatininemia (solitamente aumentata per disidratazione)

–        Osmolarità plasmatica (per escludere disidratazione)

–        Fosforo

–        BUN

–        CPK, transaminasi e amilasi (raramente si associa con la pancreatite)

 

 Esami strumentali

ECG (può documentare disionie in particolare alterazioni della kaliemia)

 ecg iperkaliemiaECG ipokaliemia

 

 

Diagnostica per Immagini:

–        RX torace (esclude eventuali focolai broncopneumonici)

–        TC cerebrale

 

Monitoraggi: Pressione Venosa Centrale PVC, PA e Diuresi

 

Chetoacidosi diabetica-Terapia

L’obiettivo della terapia è quello di:

  • correggere la disidratazione (capace di ridurre la glicemia del 20%)
  • risolvere acidosi e chetosi
  • normalizzare la glicemia
  • correggere la perdita di volume plasmatica e di elettroliti

 

4 presidi fondamentali:

  1. Reidratazione (con soluzione salina isotonica o soluzioni colloidali; a causa del vomito e della diarrea si possono perdere fino al 70% dei liquidi somministrati)
  2. Infusione di K+
  3. Terapia insulinica
  4. Infusione di glucosio

Il paziente in coma, specie se vomita richiede protezione delle vie aeree e sondino naso-gastrico.

Il paziente in shock ipovolemico richiede una vigorosa reidratazione con soluzione fisiologica e soluzioni colloidali piuttosto che supporto con amine pressorie.

Altre possibili cause di shock vanno sempre ricercate soprattutto tra le emergenze addominali.

 

IPOKALIEMIA

Potrebbe non essere quella reale perché gli H+ entrano nelle cellule per essere tamponati e scambiati con il K+. Così si rileva una kaliemia più alta di quanto non lo sia normalmente.

In parole povere questa condizione maschera una ipokaliemia: il cuore è in pericolo di aritmie. Piccole variazioni di Potassio possono avere effetti importanti sul ritmo cardiaco e sulla funzione miocardica. Le variazioni rapide della potassiemia possono causare conseguenze che mettono in pericolo di vita .

Quindi il Potassio va sempre corretto (a meno di franca iperkaliemia).

Dosaggio: Aggiungere 20-40 mEq di Potassio cloruro ogni litro di salina se il K plasmatico è  < 5.5 mEq/l.  Si può anche usare una miscela di 2/3 di KCl e 1/3 di KPO.

Controindicazioni: : iperpotassiemia da insufficienza renale o da uso di farmaci potassio-risparmiatori.

Precauzioni: se il Potassio è inizialmente molto elevato si può procedere all’infusione di insulina contemporaneamente all’idratazione.

Per valori di Potassio ematici superiori a 5.5 mEq/l, limitare l’infusione a 10 mEq/h.

Controlli: controllare la potassiemia ogni 1-2 ore.

 

IPERGLICEMIA

Terapia insulinica:

Riduce i livelli di glucosio e previene l’ulteriore formazione di corpi chetonici.
Stimola l’ingresso intracellulare del potassio già dopo 20-30 minuti dalla sua somministrazione.

Quale dose? Fare o meno il bolo iniziale endovena?

Opzionale, per un paziente di 70-80 kg: 10 unità in bolo endovena,poi (mantenimento) in pompa 0,1 U /kg/h ev; micropompa : 5-7 U/h.

L’effetto previsto è una diminuzione della glicemia di circa 80 mg/dl ogni ora. Nei bambini è possibile fare un bolo di 0,1 U/kg.

 

Controindicazioni: non dare insulina se presente ipokaliemia severa perchè può diminuire ulteriormente il Potassio.

NB: non bisogna dare l’insulina se la kaliemia è alterata.

Prima dare K e poi insulina, perché l’insulina può ulteriormente abbassare il K.

 

Nota: Non cominciare l’insulina se il paziente è fortemente ipoteso, può esacerbare lo shock.

Iniziare l’idratazione e la correzione dell’ipopotassiemia prima di infondere l’insulina .

Non bisogna interrompere precocemente l’infusione di insulina, ma aggiungere glucosio all’infusione in modo da mantenere costante la concentrazione plasmatica di insulina intorno a 100 mU/l così da conservare gli effetti massimali sull’inibizione della lipolisi e della chetogenesi. La somministrazione EV dell’insulina deve essere protratta fino alla scomparsa dei chetoni dal sangue. In seguito è possibile passare alla somministrazione sottocutanea ogni 4-6 ore.

Precauzioni: Una volta raggiunti  livelli di glicemia, intorno ai 200mg/dl, somministrare glucosata 5% in fisiologica per prevenire l’ipoglicemia.

Controllare la glicemia ogni ora nelle prime 4 ore.

Se la glicemia dopo la prima ora di terapia insulinica non si riduce di 50 mg/dl o del 10%, raddoppiare l’infusione di insulina e somministrare una quatità adeguata di liquidi.

 

REIDRATAZIONE

Somministrazione, durante la prima ora di terapia, di 1000 ml di fisiologica (Na+  0.90%) in pazienti con normale funzionalità cardiaca.

Nei pazienti anziani o con problemi cardiaci iniziare con 500 ml di fisiologica in attesa della determinazione della PVC (per rischio di scompenso cardiaco).

Proseguire con fisiologica 500 ml/h in modo da somministrare 5 L nelle prime 8 ore.

Se è presente ipersodiemia (Na+ > 155 mEq/l) si può usare salina ipotonica allo 0,45%.

La velocità di flusso va regolata in base al polso, alla pressione arteriosa, alla diuresi ed allo stato mentale.

 

NOTA: una reidratazione eccessivamente aggressiva o eccessivamente ipotonica può causare edema cerebrale specie nei bambini.

Basare la reidratazione sui livelli di sodio (diminuzione della sodiemia oraria tra 0,5 e 1 mEq).

 

BICARBONATO DI SODIO

L’uso del bicarbonato per risolvere la chetoacidosi è controverso:

– può abbassare ulteriormente il K (sposta il K dentro le cellule), specie se associato all’insulina

– la permeabilità della barriera ematoencefalica alla CO2 è diversa da quella dello ione Sodio quindi, una correzione precoce dell’acidosi, può indurre una caduta del pH liquorale. Questo può contribuire all’edema cerebrale

– la correzione rapida dell’acidosi induce una minore liberazione di O2 a livello  tissutale causando ipossia

 

Essendo un acidosi metabolica legata al deficit insulinico, basta normalizzare l’insulina per ripristinare il  pH del paziente.

L’acidosi influenza negativamente la funzione cardiaca e causa vasodilatazione periferica ed ipotensione.

La somministrazione di bicarbonato può essere presa in considerazione in casi gravi (pH < 7) o quando è presente un’altra acidosi come, ad esempio, l’acidosi da aspirina oppure da insufficienza renale (in questi casi si parla di acidosi da causa mista).

Le dosi somministrate saranno comunque modeste: 40 mEq da infondere in 30 min  fino a quando il pH non è arrivato a 7.1.

 

Monitoraggio dei parametri vitali al fine di valutare la risposta la trattamento

  • Glasgow coma scale (GCS)
  • ECG e FC
  • PA
  • EGA e Sa O2
  • PVC
  • glicemia

 

Per valutare la chetosi si utilizza il pH e il gap anionico in quanto il beta-idrossibutirrato non è rilevabile con le comuni striscie reattive (al contrario dell’acetoacetato e dell’acetone). Durante le prime ore di trattamento si può assistere ad un aumento di acetoacetato, conseguenza della conversione del beta-idrossibutirrato in quest’ultimo.

 

Chetoacidosi diabetica-Complicanze

  • Sepsi, micosi delle mucose, infezioni polmonari e urinarie
  • Ischemie
  • Trombosi
  • Ipoglicemia tardiva
  • Gastrite erosiva
  • Dilatazione gastrica acuta
  • Trombosi di catetere venoso
  • Infarto miocardico
  • ARDS

 

 

Bibliografia

Urgenze ed emergenze a cura di Maurizio Chiaranda. PICCIN.

 

Immagini

http://dtc.ucsf.edu/living-with-diabetes/complications/diabetic-ketoacidosis/