Mani ad artiglio

Sclerodermia – Definizione

La sclerodermia è una malattia cronica autoimmune del collagene, caratterizzata da eccessiva formazione di tessuto connettivo fibroso ialinizzato che causa fibrosi vascolare e perivascolare con danni ischemici multiorgano. Si tratta di una connettivite grave caratterizzata inizialmente da danno polidistrettuale vascolare.

Si ha poi un’attivazione dei fibroblasti, soprattutto della cute, con accumulo di collagene e quindi fenomeni sclerotici prima limitati alla cute e poi estesi agli organi interni (per questo è meglio nota come Sclerosi Sistemica).

 

Sclerodermia – Epidemiologia

è una malattia diffusa in tutto il mondo. Come spesso accade nella malattie autoimmuni, colpisce le donne prevalentemente con un rapporto 4:1, in una fascia d’età compresa prevalentemente tra i 30 e i 50 anni.

 

Sclerodermia – Eziologia e Fattori di rischio

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Sebbene l’eziologia precisa non sia ancora conosciuta, varie ipotesi sono state suggerite come fattori scatenanti la patologia:

– Infezione virale da CMV (gli anticorpi anti Scl-70 riconoscono epitopi del virus) o parvovirus B-19;

– Probabile influenza degli estrogeni sulle risposte immunitarie anomale (questo spiegherebbe la netta prevalenza per il sesso femminile);

– Alcune esposizioni ambientali, in particolare è stato osservato il rischio aumentato per il cloruro di vinile, il triptofano (associato all’EMS (Eosiniphilia-Myalgia Syndrome) ), polveri di silicio…

– Alcuni polimorfismi associati  a chemochine, citochine, endotelina, ecc…

– Alcuni farmaci, tra cui la più importante è la bleomicina.

 

Sclerodermia – Patogenesi

Si riconoscono 3 fasi che determinano gli aspetti caratteristici della sclerodermia:

1) Vasculopatia;

2) Autoimmunità cellulare e umorale;

3) Fibrosi progressiva viscerale e vascolare;

Innanzi tutto c’è un danno endoteliale con attivazione linfocitaria;

Il danno endoteliale è la causa del Raynaud, una manifestazione precoce e strettamente correlata alla sclerodermia; questo sembra essere dovuto inizialmente all’alterazione del sistema nervoso autonomo che diviene ipersensibile alla stimolazione adrenergica.

Il fenomeno di Raynaud secondario alla sclerodermia è ben più grave di quello primario, in quanto è spesso irreversibile e associato a modificazioni funzionali e strutturali.

Il danno endoteliale determina una produzione disregolata di vasoldilatatori (NO e prostacicline) e vasocostrittori (endotelina 1) e aumenta la permeabilità nei confronti delle cellule leucocitarie. C’è un intenso richiamo di leucociti, soprattutto T helper di tipo 2 accompagnato dall’iperproduzione di citochine e chemochine fibrogenetiche (TGF-β, CTGF, PDGF).

Si ha quindi l’attivazione fibroblastica con iperproduzione di collagene e fibrosi perivascolare, ispessimento dell’intima e attivazione piastsrinica, fino a creare dei veri e propri fenomeni ischemici precoci.

Quando c’è un danno della parete il fenomeno ha un andamento peggiore perchè c’è un ispessimento della parete, dovuto all’infiammazione, che viene infiltrata di cellule mononucleate; quindi è più facile avere quadri perduranti nel tempo ovvero fenomeni ischemici gravi.

 

Sclerodermia – Classificazione

La classificazione della Sclerodermia distingue una forma limitata (Limited Cutanous Systemic Sclerosis: lcSSc) e una forma diffusa (Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis: dcSSc)

Sclerodermia Sistemica Limitata (lcSSc)                          Sclerodermia Sistemica Diffusa (dcSSc)                                         
  • 60% dei casi
  • F>M
  • età d’insorgenza più avanzata
  • interessamento cutaneo limitato alle dita (sclerodattilia), all’estremità, al volto ma NON al tronco
  • Anamnesi positiva per fenomeno di Raynaud
  • Alta incidenza di Ab anti-centromero
  • include la CREST (Calcinosi + Raynaud + atrofia dell’Esofago + Sclerosi cutanea + Teleangiectasie sul viso)
  • insorgenza relativamente rapida
  • interessamente diffuso anche al tronco, viso, sinoviti, tenosinoviti e viscerale
  • Ab anti-centromero rari
  • SCL-70 (Ab anti-topoisomerasi) nel 33% dei casi

Le due categorie si distinguono anche per quelle che sono le manifestazioni cliniche, come descritto nella tabella sottostante:

Sclerodermia – Clinica

1) PELLE: la forma localizzata è caratterizzata dalla morfea, generalizzata o lineare. Le prima è caratterizzata da delle lesioni rotondeggianti chiazzate che possono essere presenti in vari distretti, come petto, collo o spalle.

Morfea generalizzata

La forma lineare invece colpisce prevalentemente gli arti e la regione frontale dove assume un aspetto “en coupe de sabre” (a colpo di sciabola).

Morfea lineare “en coupe de sabre”

Le lesioni caratteristiche della lcSSc sono caratterizzate da un ispessimento della cute, in maniera simmetrica e bilaterale. Cominciano dalle estremità degli arti fino a quelle prossimali.

La sclerosi cutanea determina deformazioni degli arti e del volto, con aspetti tipici quali:

Sclerodattilia

– sclerodattilia e atteggiamento in flessione (mani ad artiglio): pallore, ispessimento e fibrosi facilmente verificabili data l’impossibilità di sollevare la cute in pliche;

– facies amimica (facies sclerodermica), caratterizzata da cute tesa e liscia, naso affilato e riduzione della rima labiale;

– ulcerazioni dei polpastrelli e delle nocche;

– teleangectasie;

– periungueali;

– edema non improntabile;

– perdita dei follicoli piliferi, ghiandole sebacee e sudoripare;

– calcinosi cutanea;

– riassorbimento osseo e acro-osteolisi;

 

Mani ad artiglio

 

Ulcerazioni cutanee

 

 

 
Teleangectasie

 

Calcinosi cutanea

 

Facies sclerodermica

 

Acro-osteolisi

 

2) FENOMENO DI RAYNAUDsi distingue da quello primario per l’irreversibilità e la maggiore aggressività;

Fenomeno di Raynaud

Questi che abbiamo visto caratterizzano la forma localizzata della sclerodermia; vedremo adesso i caratteri della forma diffusa:

3) POLMONE:  l’interessamento polmonare è la principale causa di morte dei pazienti affetti da sclerodermia; può essere caratterizzata da:

– Fibrosi Interstiziale;

– Ipertensione polmonare (probabilmente dovuta alla fibrosi e all’azione dell’endotelina 1 che induce proliferazione della muscolatura liscia delle aa.polmonari);

4) TRATTO GASTROINTESTINALE:

– Esofago sclerodermico: si accumula tessuto fibroso nella parete e l’organo diventa rigido e aperistaltico –> disfagia, rigurgiti e dolore retrosternale;

– Costipazione o diarrea, malassorbimento;

5) CUORE (ne risente anche dell’ipertensione polmonare):

– Versamenti pericardici;

– Aritmie;

– Insufficienze valvolari;

– Scompenso cardiaco;

6) RENE: la crisi renale sclerodermica è caratterizzata dalla comparsa improvvisa di queste condizioni:

Ipertensione maligna (rara ma temibile);

– Insufficienza renale rapidamente progressiva;

– Proteinuria

7) ARTICOLAZIONI:

– Artralgie

 

Sclerodermia – Diagnosi

Esistono dei criteri da tenere in considerazione che sono:

  • Criterio Maggiore:  Infiltrazione cutanea prossimale (dita) => sufficiente per la diagnosi; Il In assenza è necessario che sia presente la  sclerodattilia + almeno un altro criterio minore
  • Criteri Minori:
    • Sclerodattilia
    • Ulcerazioni
    • Cicatrici dei polpastrelli
    • Fibrosi polmonare ad entrambe le basi
Comunque è sempre necessario in caso di sospetto eseguire una serie di accertamenti che tengono conto dell’interessamento della patologia che sono:

1) LABORATORIO: Anche nella sclerodermia, che è una patologia autoimmunitaria, come in tutte le connettiviti sono presenti anticorpi antinucleo. La formazione di autoanticorpi è il marker dell’autoimmunità presente in questa patologia.

– VES e fibrinogeno;

– Ricerca degli ANA (in particolare anti-centromero, frequenti nella CREST e a pattern nucleolare)

– Ricerca degli anti-ENA (in particolare Scl-70)

– Indici di funzionalità epatica e renale

2) INTERESSAMENTO CUTANEO:

– Score di Rodnan che valuta tramite il pinzamento della cute (plicometria, con un punteggio da 0 a 3) l’indurimento cutaneo in 17 sedi distinte (punteggio massimo 17×3 = 51).

Valutazioni seriate con questo score possono aiutare definire lo stadio della malattia e il suo andamento nel tempo.

Score di Rodnan

– Biopsia cutanea: lieve infiltrato mononucleato perivascolare e perinervoso del derma profondo; fibre collagene aumentate; epidermide assottigliamento dell’epidermide; vasi meno numerosi con parete ispessita.

 

3) INTERESSAMENTO VASCOLARE:

– Capillaroscopia: ci permette di valutare eventuali tortuosità ed ectasie, flusso rallentato e densità capillare ridotta; ispessimento dell’intima ed infiltrazione da parte dei CD4+

4) INTERESSAMENTO POLMONARE:

– Prove di funzionalità respiratoria;

– Imaging del torace (RX e TC);

– Broncoscopia e BAL (per valutare la presenza di cellule infiammatorie ed escludere un quadro infettivo);

– Emogasanalisi;

– Cateterismo cardiaco destro (metodo diretto di diagnosi di ipertensione polmonare);

5) INTERESAMENTO CARDIACO

– ECG e ECG Holter;

– Ecocardiogramma;

6) INTERESSAMENTO GASTROINTESTINALE

– Manometria esofagea 24ore  (peristalsi ridotta o assente nei 2/3 distali, onde di ampiezza ridotta, ipotonia del LES)

– EGDS, coloscopia, imaging e test di malnutrizione (per escludere altre patologie)

7) INTERESSAMENTO ARTICOLARE

– Elettromiografia (per escludere polineuropatie)

– RX osteoarticolare

 

Sclerodermia – Prognosi e terapia

La prognosi purtroppo, dopo l’accertamento dell’ipertensione polmonare (misurata attraverso il cateterismo cardiaco destro), nonostante molte delle nuove cure, non supera i 2 anni.

Non esiste una terapia per la sclerodermia.

 

La terapia è SINTOMATICA:

– Evitare l’esposizione al freddo ed astenersi dal fumo;

 

Terapia per la fibrosi (è una terapia puramente palliativa, che ritarda l’insorgenza della fibrosi, ma non la guarisce):

– IFNγ (non ha ottenuto i risultati sperati, nonostante sia il principale agente antifibrosante conosciuto);

– D-penicillamina;

– Farmaci di nuova generazione (es: Bosentan, un inibitore dell’endotelina);

 

Terapia per la sintomatologia sistemica:

– Calcio antagonisti e altri vasodilatatori (nifedipina, losartan, prostaglandine, bosentan, sildenafil) : controllano il fenomeno di Raynaud;

– ACE inibiori: controllano la crisi renale;

– Gastroprotettori: proteggono dal GERD e i disturbi esofagei;

– Analgesici: per il dolore

Cortisonici e immunosoppressori (MTX, ciclofosfamide): per le fasi precoci della malattia soprattutto e per il mantenimento; non dimentichiamo che ci troviamo di fronte ad una patologia autoimmune

 

 

Sclerodermia – Bibliografia

– Harrison’s, “Principles of Internal Medicine”, 2012 XVIII Edizione, McGraw Hill

– P.L.Amerio, “Dermatologia e Venereologia”, 2009 II Edizione, Edizioni Minerva Medica

– per maggiori info: http://www.reumatologia.org/patologia04.htm

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Luca Savino, nato a Chieti il 03/10/1988. Diplomatosi presso il Liceo Scientifico "F.Masci" di Chieti. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi "G. d'Annunzio" di Chieti. I suoi principali interessi sono nel campo della ricerca medica e della patologia molecolare, ma è affascinato da ogni campo della scienza in generale.