Glucocorticoidi

Definizione: i glucocorticoidi sono ormoni secreti dalla corticale del surrene; i derivati di sintesi sono utilizzati in medicina per le proprietà antinfiammatorie.

Meccanismo d’azione dei glucocorticoidi: si complessano ad un recettore intracitoplasmatico ( GRα  GRβ) e modificano l’espressione genica.

 

 

Gli effetti antiinfiammatori dei glucocorticoidi si attuano mediante due meccanismi (entrambi di interazione con GRα):

1) stimolazione genica di geni antiinfiammatori: stimolano da un lato la sintesi di ANNESSINA 1 che inibisce la COX 2 e manda in APOPTOSI le cellule infiammatorie, dall’altro stimolano la sintesi del recettore IL1 di tipo II che è un recettore “esca”, cioè lega l’IL-1 ma senza effetto biologico
2) inibizione di geni infiammatori: inibiscono NFKB e AP1 con blocco della produzione di citochine
Effetti metabolici
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Effetti regolatori

  • carboidrati: diminuiscono l’utilizzo del glucosio ematico e promuovono la gluconeogenesi: azione iperglicemizzante (nelle terapie croniche con cortisonici si può avere il diabete)
  • proteine: riduzione anabolismo ed aumento catabolismo
  • tessuto adiposo: ridistribuzione del grasso corporeo in sede addominale (tipico del Cushing)
  • asse ipotalamo/ipofisario: soppressione  produzione di ACTH
  • vasi: ridotta vasodilatazione e diminuzione dell’essudazione dei fluidi
  • ossa: aumento attività osteoclastica e diminuzione di quella osteoblastica (nelle terapie croniche con cortisonici la complicanza più frequente è l’osteoporosi)
  • effetti antiinfiammatori e immunosoppressori:

flogosi:

–  acuta: diminuzione del numero e dell’attività dei leucociti

–  cronica: diminuzione attività di, Th con relativa espansione clonale (a causa dell’inibizione di IL2), e fibroblasti (viene rallentata la guarigione e la protezione)

inibizione COX2: diminuzione prostanoidi

inibizione della produzione di IL2, istamina, IgG e altri fattori flogistici

 

Modalità di somministrazione dei farmaci derivati dai glucocorticoidi: orale, aerosol, endovena, topica (gocce e creme)

La sospensione improvvisa di una terapia prolungata con glucocorticoidi comporta insufficienza surrenalica acuta, bisogna pertanto ridurre gradualmente le dosi (almeno 2 mesi)!

 

Le indicazioni dei farmaci derivati dai glucocorticoidi sono:

  1. Artrite reumatoide: pericardite, miocardite, pleurite, CID, uveite, malattia grave non controllabile con altri farmaci;
  2. Malattia reumatica: cardite (trattabile in 3 settimane);  se la malattia reumatica non ha cardite basta una terapia con FANS, in caso contrario il ricorso ai cortisonici è indispensabile;
  3. LES: polmonite interstiziale, emorragia polmonare, trombocitopenia, anemia emolitica, miosite, nefrite;
  4. Dermatomiosite: dose d’attacco elevata e poi a scalare (step down), con durata complessiva di 1-2 anni;
  5. Sindrome nefrosica: schema step down, con riduzione non appena la proteinuria scompare;
  6. Asma bronchiale: accesso grave o lieve-moderato che non risponde ai beta2-stimolanti;
  7. Allergie: se non c’è risposta agli anti-istaminici;
  8. Edema cerebrale: in caso di meningiti batteriche e virali si può generare edema cerebrale e si discute ancora oggi se sia il caso di somministrare cortisonici oppure no; nelle forme batteriche è comunemente utilizzato, mentre in quelle virali è preferibile evitarlo, per il rischio di persistenza dell’infezione stessa; nelle forme di edema da cheto-acidosi più che il cortisonico si ricorre al mannitolo;
  9. Leucemia acutainducono la remissione e possono servire come terapia di rinforzo; da questo punto di vista è molto importante tener presente che in caso di malattie infiammatorie e auto-immuni in cui sia necessaria la somministrazione di cortisonico, è sempre bene effettuare un ago-aspirato prima dell’inizio di tale terapia, al fine di escludere una forma leucemica asintomatica in atto. Il cortisonico, infatti, determinando una parziale remissione del tumore potrebbe posticiparne la diagnosi qualora non si ricercasse per prima la neoplasia con l’ago-aspirato, senza che ci sia ancora l’effetto cito-riduttivo del cortisonico anti-infiammatorio;
  10. Porpora trombocitopenica idiopatica (autoimmune): anche qui se il quadro diagnostico non è chiaro, si esegue preventivamente un ago-aspirato per poi procedere alla terapia cortisonica;
  11. Pancitopenia aplasticarisposta entro 2-4 mesi ma con necessità di prosecuzione della terapia se si vogliono mantenere i risultati ottenuti;
  12. Malattie infiammatorie croniche intestinali (retto colite ulcerosa e morbo di Chron);
  13. Epatite cronica attiva: alte dosi finché le transaminasi tornano ad essere pari al doppio del normale; poi si scala la dose;
  14. Shock settico e anafilattico: alte dosi di idrocortisone (4-5mg/kg/die), per un breve ciclo.
  15. Terapia sostitutiva nel morbo di Addison

 

Le complicanze dei farmaci derivati dai glucocorticoidi sono:

  • metaboliche: iperlipidemia, coma iperosmolare non chetotico, scompenso del diabete;
  • endocrine: sindrome di Cushingobesità, arresto della crescita (azione dei cortisonici sulla cartilagine di accrescimento, dove inibisce gli osteoblasti e i condroblasti, a tal punto che una terapia con GH ha scarsi effetti sulla crescita staturale dei pazienti in trattamento con il cortisonico), amenorrea secondaria, inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene;
  • immunologiche: soppressione della risposta immune (sovrainfezioni batteriche, virali e micotiche); es: mughetto in caso di aerosol
  • cardiovascolari: ipertensione (anche se si usano cortisonici con scarso potere sodio-ritentivo, come prednisone, prednisolone, metil-prednisolone, desametazone e betametasone, a lungo termine comunque avremo un’azione ipertensivante significativa, da tenere sotto stretta osservazione), edema, alcalosi, ipokaliemia;
  • oculari: glaucoma, cataratta;
  • neurologiche: pseudotumor cerebri (con vomito e cefalea da richiamo di liquidi all’interno del tessuto cerebrale), psicosi e disturbi psichiatrici;
  • gastro-enteriche: ulcera peptica, emorragia, perforazione intestinale, pancreatite;
  • muscolo-scheletricheosteoporosi, necrosi asettica dell’osso (femore per lo più), miopatia;
  • cute: atrofia del tessuto sottocutaneo
 
Classificazione dei glucocorticoidi:
NATURALI: Cortisolo (o idrocortisolo): secrezione fisiologica regolata dall’ACTH varia col ritmo circadiano (massimo la mattina alle 8 e diminuisce durante il giorno). Legato nel plasma alle globuline leganti corticosteroidi.
 
SINTETICI: Hanno un minimo effetto sulla ritenzione di sodio
Ad azione breve:
  • Prednisone
  • Prednisolone
Ad azione protratta:
 
Desametosone
Betametasone: nome commerciale, Bentelan
 
Il cortisone e il predinisone sono inattivi finchè non vengono convertiti in vivo in idrocortisone e prednisolone.
Bibliografia
Farmacologia VI edizione – RANG – Elsevier 
Farmacologia – Rossi / Cuomo – Minerva medica
Si ringrazia la studentessa Francesca Caldarale (IV anno di Medicina Università degli studi G. d’Annunzio Chieti Pescara) per il prezioso contributo per la stesura dell’articolo.
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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.