Traumi addominali – Introduzione

L’addome è per incidenza la terza regione più frequentemente coinvolta da patologie traumatiche, di queste lesioni circa il 20% richiede una terapia chirurgica.

Organi più spesso coinvolti in traumi addominali sono milza, fegato e reni.
Più raro è l’interessamento del  piccolo intestino, ma, proprio per  la loro minore frequenza traumi di questo tipo rischiano di restare misconosciuti.

I segmenti più spesso colpiti sono il digiuno prossimale, vicino al legamento del Treitz e l’ileo distale, vicino alla valvola ileo cecale, perché sono i segmenti più fissi rispetto al restante intestino-

I traumi si verificano più spesso verso il versante mesenterico   rispetto a quello antimesenterico.

I meccanismi principali dei traumi addominali sono :

  • Forza diretta o oggetto penetrante che incide l’intestino e lo perfora
  • Rapida decelerazione che causa un distacco dei legamenti di fissità
  • Scoppio dell’ansa per aumento  della pressione intra luminare che super la forza della parete

Sebbene l’incidenza sia bassa, riconoscere i suddetti meccanismi è molto importante, infatti un ritardo diagnostico di  12 ore,  aumenta notevolmente  la mortalità per rischio di peritonite, emorragia, ischemia intestinale e necrosi, inoltre, dato che oggi sono sempre più frequenti trattamenti conservativi  per lesioni epatiche o spleniche diventa sempre più importante  riconoscerle poiché quelle intestinali sono invece lesioni da trattare con la chirurgia.

L’esame TC è l’esame di scelta , perché permette uno studio in dettaglio della parete intestinale.Il requisito fondamentale per identificare le lesioni  gastrointestinali è conoscere l’anatomia tc  dell’intestino e del mesentere

L’esame TC completo in caso di traumi addominali prevede, generalmente:

  • Non somministrazione di mdc orale o rettale*
  • Una scansione senza mdc (scansione “diretta”)
  • Mdc ad elevata concentrazione  ( così da vedere meglio l’impregnazione parietale)
  • Scansioni  in fase arteriosa (35 sec) in fase portale (80 sec) ed il  fase tardiva (3 minuti). i ritardi sono ovviamente variabili  e devono essere adattati alle condizioni emodinamiche del paziente.

* argomento dibattuto, in alcuni centri infatti viene  dato l’mdc per via orale nel politraumatizzato, in altri no, questo perché sebbene vedere lo stravaso di mdc sia un reperto specifico di perforazione intestinale è stato visto che questo segno ha  una bassa sensibilità, ovvero si osserva  raramente perché l’intestino non è abbastanza disteso ( e quindi non si vede bene  la fuoriuscitata di mdc) o perché lo stravaso è estremamente fugace e quindi viene perso durante  la scansione.

Inoltre le varie manovre da eseguire per dare l’mdc orale o rettale ritardano ulteriormente il momento dell’esame e quindi  la diagnosi e la relativa scelta terapeutica.

La cosa fondamentale da  comprendere nelle lesioni intestinali e mesenteriche è capire se necessitano o meno  di intervento chirurgico; considerando separatamente il tipo di imaging che si può trovare a carico delle anse ed a carico del mesentere,  generalmente vengono considerati segni indicativi di necessità di intervento chirurgico per quanto riguarda le anse intestinali:

  • Interruzione di parete
  • Aria extraluminare (al di fuori e in contiguità con un’ansa)
  • Aria intramurale (bolle aeree nella parete)
  • Ridotta vascolarizzazione parietale
  • Ispessimento del colon
  • Anomalo enhancement parietale
perforazione colica
Immagine TC assiale: si evidenziano focali bolle aeree (frecce rosse) e una raccoolta di fluido extraluminale (frecce blu) al di fuori dellume intestinale , ben evidente perché opacizzato con il mdc orale iperdenso Fonte :Bowel Trauma Imaging Author: Raul N Uppot, MD; Chief Editor: Eugene C Lin,

Sono invece considerate lesioni che non necessitano per forza di chirurgica:

  • Ispessimento isolato  focale e circoscritto della parete intestinale (dovuto ad es ad ematoma )
  • Per quanto riguarda invece l’imaging delle lesioni del mesentere vengono considerati segni di  necessità di intervento chirurgico:
  • Sanguinamento attivo nel contesto del mesentere
  • Sanguinamento vascolare mesenterico
  • Irregolarità dei vasi mesenterici
  • Brusca interruzione dei vasi mesenterici
  • Ispessimento della parete intestinale associato ad una imbibizione  o ematoma del mesentere contiguo

Altre lesioni che possono coinvolgere il mesentere, ma che non necessitano di chirurgica sono

  • imbibizione  o ematoma del mesentere contiguo  senza modifiche delle anse associate
  • fluido libero intraperitoneale isolato all’interno della radice del mesentere

Vediamo ora nello specifico i vari segni TC  visualizzabili rispettivamente nell’intestino e nel mesentere:

Intestino

  1. Interruzione  della parete intestinale
    Molto difficile da  evidenziare , probabilmente per le piccole dimensioni della breccia, che risulta difficile da apprezzare anche in sede chirurgica .Si  evidenzia una discontinuità focale della parete intestinale associata ad aria libera extraluminare nelle vicinanze.
    Bisogna ricordare che nelle prime fasi può essere molto difficile evidenziare l’ansa interrotta perché può restare nascosta da un ematoma adiacente o dalle alterazioni del mesentere  vicino.
  2. Aria  libera extraluminare è un segno con alta sensibilità ma bassa specificità ed infatti è spesso associato ad altre condizioni come
    • rottura intraperitoneale di vescica
    • rottura diaframmatica con associato pneumotorace
    • barotrauma in paziente in ventilazione meccanica.
      Quindi aria libera intraperitoneale deve fare pensare ad ognuna di queste possibili condizioni.
      Trovare aria libera in sede retro-peritoneale è un indice più sensibile di danno duodenale o del colon ascendente e discendente poiché sono i tratti a decorso retroperitoneale dell’intestino.
      Il  segno che più ci deve fare sospettare una perforazione intestinale è riscontrare l’aria libera nelle vicinanze di un’ansa intestinale ispessita o che presenta discontinuità di parete.
  3. Ispessimento della parete intestinale o alterazione dell’enhancement parietale.

Un aspetto particolarmente importante da valutare sempre è la regolarità della perfusione intestinale. Infatti in caso di rottura intestinale in seguito a trauma, si evidenzia una netta interruzione di parete associata ad una brusca alterazione del suo enhancement parietale (ovvero, ricordiamo, la modalità con cui assume il contrasto, indicativo dello stato perfusivo).

 

 Resezione duodenale
Reformat coronale che mostra le resezione netta della terza porzione duodenale (freccia) Nell’immagine assiale di evidenzia l’ispessimento e il marcato enhancement dell’ansa coinvolta reperti tipici dell”intestino da shock (freccia) Fonte :Multidetector CT Findings of Bowel Transection in Blunt Abdominal Trauma Hyun Suk Cho, MD,1 Ji Young Woo, MD,corresponding author1 Hye-Suk Hong, MD,1 Mee Hyun Park, MD,1 Hong Il Ha, MD,2 Ik Yang, MD,1 Yul Lee, MD,1 Ah Young Jung, MD,1 and Ji-Young Hwang, MD1

In alcuni casi, quando ancora non si è giunti allo stadio di interruzione completa della parete, ma c’è comunque stato un trauma ed un danno intestinale, si ha un ‘immagine CT caratterizzata da un tratto di intestino che presenta in modo continuo un tratto con aumentata impregnazione contrastografica e un tratto subito a valle ipoperfuso, con un aspetto molto particolare definito da alcuni attori ” Jano sign” riferendosi alla divinità Giano, solitamente raffigurato con  due volti;il tratto coinvolto molto spesso evolverà in perforazione e rottura.

segno di Giano
Imagini Ct assiale mostra le pareti delle anse digiunali prossimali alla resezione perfuse (freccia bianca) mentre subito a valle le anse non assumono mdc ( freccia nera).

Questi reperti non sono specifici di  lesioni traumatiche intestinali o mesenteriche, ma indicano un coinvolgimento vascolare che può essere presente anche in quello che viene definito come “intestino da shock” ovvero  alterazione dell’intestino su base ipoperfusiva, come avviene nei politraumatizzati ,in questi casi si evidenzia un alterato enhancement della  parete  intestinale  che risulta  ispessita e maggiormente contrastata.Questo quadro si può evidenziare in molti altri  eventi che determinino uno stato di shock, anche in assenza di perforazione (es sanguinamenti massivi,arresto cardiaco)

intestino da shock
Immagine CT assiale: si evidenzia ispessimento e marcato aumento dell’enhancemente parietale delle pareti intestinali (freccia rossa) su base ipotensiva, in assenza di traumi perforativi.

L’ispessimento del colon è molto specifico per lesione della parete intestinale infatti viene considerato un reperto dall’allarme

A
Esame TC in paziente coinvolto in un incidente stradale e con perforazione intestinale bassa. Si evidenzia una piccola aria extraluminale (freccia bianca singola) con focale ispessimento della parete intersinale (freccia bianca doppia) in corrispodenza della regione del rettosigma. Altra quota di aria è presente in sede vescicale (frecce nere) significative di perforazione vescicale concomitante. Fonte:Hassan R, Abd. Aziz A. Computed Tomography (CT) Imaging of Injuries from Blunt Abdominal Trauma: A Pictorial Essay. The Malaysian journal of medical sciences : MJMS. 2010;17(2):29-39.

Mesentere

1) Stravaso di mdc nel mesentere-> espressione di sanguinamento in atto , è un segno poco sensibile ma molto specifico , ovvero difficile da riscontrare ma se si riscontra è fortemente indicativo.

Si evidenzia come un’area iperdensa a morfologia irregolare circondata da un ematoma di più o meno grande dimensioni, questo aspetto fa capire come sia importante eseguire sempre l’esame senza mdc perchè in addome possono esserci diversi liquidi, che presenteranno valori di HU diversi,  ad es

Ascite,urina,bile,contenuto intestinale->0-15HU

Sanguinamenti recenti >30-45 HU

Sanguinamenti dopo 20h >45-70HU

Sanguinamenti dopo 72h <30HU

Mezzo di contrasto stravasato  85-135HU

2) Irregolarità del vasi mesenterici: Segno molto specifico ma poso sensibile, è difficile da  identificatre, possono aiutare molto in questo caso le ricostruzioni multiplanari (MIP)

5) Brusca interruzione dei vasi mesenterici: Indicativo di lesione vascolare, si associa a stravaso di mdc che in genere si vede meglio in fase tardiva

6) Ematoma mesenterico ovvero ematoma localizzato a livello del mesentere in assenza di  anomalie della parete intestinale. In questo caso si deve pensare ad un danno vascolare del mesentere o ad una lacerazione isolata di un vaso mesenterico , in  genere non  necessita di intervento chirurgico, a meno che non si associ a un concomitante interessamento delle anse.

7)Imbibizione del tessuto adiposo mesenterico che, se associato ad ispessimento della parete,è indicativo di lesione della parete, mentre la sola imbibizione del tessuto adiposo può essere indicativo di danno mesenterico, con o senza danno della parete.

Ematoma del mesentere
Immagine TC assiale: in sede pelvica si evidenzia un area di ispessimento delle pareti intestinali (freccia rossa) indicativa di danno focale. Si associa aspetto edematoso del mesentere /freccia gialla) che assume aspetto iperdenso reperto compatibile con ematoma intramesenterico. Fonte: Bowel Trauma Imaging Author: Raul N Uppot, MD; Chief Editor: Eugene C Lin

7) Fluido intra o retroperitoneale: la localizzazione del fluido può aiutare ad identificare la sede del trauma infatti tende a localizzarsi a livello della radice del mesentere

Trauma duodenale
Immagine TC assiale con contrasto : Si evidenzia un ispessimento anomalo di alcune anse digiunali, cui si associa un’ area triangolariforme in corrispondenza del mesentere indicativa di edema e di fluido intra mesenterico. Fonte Imaging of Blunt Abdominal Trauma A. Luana Stanescu, MD, Joel A. Gross, MD, Michelle Bittle, MD, and F.A. Mann, MD 2006 Elsevier Inc. doi:10.1053/j.ro.2006.05.002

Conclusioni

La Tc multistrato è l’esame ideale per la valutazione dei traumi gastrointestinali e mesenterici

Le ricostruzioni MIP e MPR sono importanti per valutare meglio le lesioni vascolari

É fondamentale conoscere l’anatomia intestinale e la sua vascolarizzazione per guidare la chirurgia

È necessario seguire con dei follow up  a breve termine i pazienti politraumatizzati instabili perché c’è una notevole sovrapposizione tra imaging dei pazienti  candidati e non candidati alla chirurgia.

Note: il presente articolo non vuole assolutamente essere una guida per decisioni terapeutiche, si tratta di appunti desunti da studi personali nel tentativo di chiarire soprattutto il tipo di imaging, piuttosto che il trattamento, che può evidenziarsi in queste condizioni.

Fonti:

  • Multidetector CT Findings of Bowel Transection in Blunt Abdominal Trauma
    Hyun Suk Cho, MD,1 Ji Young Woo, MD,corresponding author1 Hye-Suk Hong, MD,1 Mee Hyun Park, MD,1 Hong Il Ha, MD,2 Ik Yang, MD,1 Yul Lee, MD,1 Ah Young Jung, MD,1 and Ji-Young Hwang, MD
  • Bowel Trauma Imaging Author: Raul N Uppot, MD; Chief Editor: Eugene C Lin, M