Pancreatite acuta –  Richiami di Anatomia e fisiologia

Organo retro peritoneale (posizionato posteriormente allo stomaco), composto da:

  • testa (accolto nella C duodenale, in questa sede si apre la papilla di Water)
  • corpo
  • coda e processo uncinato.

Vascolarizzazione del pancreas

la testa è vascolarizzata dalle arcate pancreatico-duodenali, posteriore ed anteriore; il corpo coda dalla arteria splenica e dalla pancreatica superiore.

Gruppi linfonoidali principali del pancreas

–          Splenopancreatici: decorrono sul margine superiore della ghiandola; collegati ai linfonodi splenici

–          Pancreatico duodenalià satelliti delle arcate pancreaticoduodenali ant e post

–          Pre e retro pilorici

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–          Celiaci

Il pancreas sintetizza e secerne una gran varietà di enzimi e di precursori (proenzimi) tra i quali sono da annoverare:

  • Amilasi: digerisce i carboidrati
  • Lipasi e fosfolipasi A: digeriscono i grassi
  • Tripsina, chimotripsina, carbossipeptidasi ed elastasi: digeriscono le proteine
  • Ribonucleasi e desossiribonucleasi: digeriscono gli acidi nucleici

Tutti gli enzimi vengono secreti nelle forma inattiva di proenzima (ad eccezione di amilasi e lipasi).

Gli enzimi sono separati dalle proteasi lisosomiali per prevenire attivazioni accidentali all’interno delle cellule acinari.

Il proenzima tripsinogeno viene trasformato in tripsina con l’intervento di una enterochinasi presente nell’intestino tenue. La tripsina a sua volta trasforma tutti gli altri proenzimi nella loro forma attiva.

Regolazione della secrezione>>>La secrezione di succo pancreatico è regolata da secretina e colecistochinina (CCK). La colecistochinina viene rilasciata quando grassi e proteine entrano nel duodeno, stimola la secrezione delle cellule acinari del pancreas. La secretina viene rilasciata quando il pH nel lume intestinale scende al di sotto di 4,5 .

 

Pancreatite acuta – Definizione

Malattia infiammatoria acuta, non batterica, a carico del parenchima pancreatico con interessamento dei tessuti viciniori fino al coinvolgimento sistemico nei casi più gravi.

Pancreatite acuta – Epidemiologia

  • Interessa il 30% degli alcolisti dove, la pancreatite acuta, rappresenta la riacutizzazione di un processo cronico causato dall’alcol.
  • Si presenta con maggior frequenza in corso di litiasi della colecisti

Pancreatite acuta – Eziologia

  • Patologia litiasica: la più frequente
  • Alcolismo cronico associato ad abuso
  • Ipertrigliceridemia
  • Ipercalcemia
  • Droghe e tossine
  • Farmaci (anticolinesterasici, steroidi, estrogeni, salicilati)
  • Sfinterotomia endoscopica o chirurgica
  • Disfunzione sfintere Oddi
  • Interventi chirurgici
  • Trauma (incidente stradale, trauma da schiacciamento)
  • Pancreas divisum e diverticoli periampollari
  • Coledoco e Wirsung che sboccano “a canna di fucile”(reflusso biliare nei dotti pancreatici)

 

Pancreatite acuta – Anatomia patologica e Fisiopatologia

Due le principali forme di pancreatite acuta:

  • edematosa, reazione  flogistica aspecifica edematosa dell’interstizio ghiandolare. Piccoli focolai di necrosi. Tende all’autorisoluzione in 7-15gg dopo rimozione della noxa.
  • necrotica, predominanza del processo digestivo autolitico secondario ad attivazione enzimatica con necrosi di alcuni settori e/o di tutta la ghiandola con raccolte ematiche intraghiandolari e colate infiammatorie peripancreatiche e retro peritoneali (successivamente può diventare intraperitoneale). Decorso ingravescente; il pz è a rischio di vita.

NB: la necrosi è coagulativa

 

 

 

 

 

 

 

Presenza nell’interstizio della tripsina attivazione:

-fosfolipasi ( digestione dei fosfolipidi di membrana)

lipasi ( steatonecrosi;alterazione del surfactante polmonare)

-elastasi (distrugge l’elastina delle pareti vasalià stravaso ematico)

-callicreina (stimola rilascio delle prostaglandine + perdita fluidi con accumulo in varie sedi = pleurica, peritoneale, polmonare, etc.)

evoluzione verso: shock, MOF (multi organ failure) e CID


Pancreatite acuta – Clinica (segni e sintomi)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Possono comparire ecchimosi ai fianchi (segno di  Grey-Turner)  e a livello periombelicale (segno di Cullen)

 

Pancreatite acuta – Diagnosi

Laboratorio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Esami strumentali

  • Ecografia non di prima scelta per posizione del pancreas (retro peritoneo) e per meteorismo (ileo paralitico)
  • Rx diretta addome: segni di ileo paralitico (ansa a sentinella) distensione con livelli idroaerei del digiuno, che fa “da guardia” al pancreas); distensione del colon trasverso dovuta ad infiltrazione emorragica del mesocolon (segno radiologico di Gobiet)
  • TC addome con mdc: per stadiare, per indicazioni terapeutiche, prognostiche e follow-up (criteri di Balthazar). Sensibilità elevatissima, può far porre o meno l’indicazione chirurgica in base al grado di necrosi.
  • Colangio-RM: studio dettagliato dei dotti e della via biliare principale. Esame di completamento in caso di necessità.
  • Rx torace
  • ECG

 Indicatori prognostici

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Per ogni valore alterato= 1 punto

punteggio complessivo = 3 decorso non complicato; se > 3 = pancreatite potenzialmente severa

La mortalità è correlata nella seguente maniera:

  • 0 – 2 criteri =  2%
  • 3 – 4 criteri = 15%
  • 5 – 6 criteri = 40%
  • 7 – 8 criteri = 100%

 

Pancreatite acuta – Terapia

TERAPIA:

  • ripristino equilibrio idroelettrolitico tramite soluzione fisiologica ( nei pz giovani anche 2000-2500 liquidi)
  • digiuno (riposo funzionale del pancreas) e NPT (nutrizione parenterale totale).
  • Infusione di albumina per correggere il deficit con 2 somministrazioni/die.
  • Antidolorificià si evitano gli anti-spastici per non peggiorare l’ileo paralitico e lo spasmo dello sfintere di Oddi.
  • farmaci che annullano attività secretoria del pancreas: gabesato mesilato; inibitori di pompa e anti-H2.
  • Profilassi antibiotica.

In caso di pancreatite biliare:

  • ERCP della papilla + papillotomia (si allarga almeno 1 cm) + rimozione dei calcoli con cestello di Dormia
  • Se ci sono dei calcoli nella colecistià dopo la risoluzione della pancreatiteà colecistectomia

Se presente necrosi pancreatica:

  • Sterile (no febbre) -> terapia medica
  • Infetta (febbre) -> 5-6 gg di terapia medica + eventuale terapia chirurgica à necrosectomia, drenaggi multipli (peritoneali, retro peritoneali, nella loggia retropancreatica)

 

Bibliografia

Medicina interna sistematica VI ed. di Carlo Rugarli

Chirurgia “Basi teoriche e Chirurgia Generale” IV ed di Renzo Dionigi

http://www.chirurgiapancreasverona.it/?page_id=355