Definizione: l’occlusione intestinale è l’arresto completo e duraturo del transito del contenuto intestinale

Epidemiologia: Rappresenta la più frequente delle urgenze chirurgiche e costituisce fino al 20% degli ingressi in un reparto di chirurgia

 

Occlusione intestinale meccanica

Occlusione intestinale non meccanica (di solito reversibile e transitorio)

Sede più frequente (70% nel tenue e 30% nel colon)
eziologia
  • Lesioni estrinseche all’intestino: aderenze e briglie (post interventi) ed ernie (la più frequente è quella del canale inguinale)

NB Le briglie e le aderenze sono le cause più frequenti di occlusione intestinale nell’età geriatrica!

  • Lesioni intrinseche all’intestino: diverticoli, neoplasia (causa del 70% delle ostruzioni nel colon), Crohn, stenosi, fecalomi, ileo biliare
  • Strangolamento:
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–  Intussuscezione o invaginazione: un segmento intestinale, spinto dall’onda peristaltica, scivola “a telescopio” entro il segmento a valle. Il segmento invaginato porta con se il mesentere e i vasi corrispettivi, che possono andare incontro a occlusione → infarto

–  Volvolo: torsione di un ansa con conseguente ipoafflusso ed infarto => aumenta la mortalità (aumenta il rischio di perforazione e peritonite)! Le sedi più frequenti sono cieco e sigma.

 

L’occlusione meccanica può esser completa o parziale (sub occlusioni caratterizzate da episodi ricorrenti)

  • Dinamico o spastico (raro): si caratterizza per la contrazione prolungata e vigorosa dell’intestino come conseguenza di: intossicazione da metalli, uremia e porfiria, ulcerazioni intestinali.
  • Adinamico o paralitico (il più frequente): è mediata dal sistema ormonale ed è il risultato di una irritazione del peritoneo conseguente a:

–  peritonite

–  megacolon tossico (complicanza RCU)

–  interventi chirurgici

–  ischemia (infarto intestinale)

–  ematomi

–  pielonefrite

–  colica biliare e renale

–  torsione testicolo e cisti ovarica

–  patologie del mediastino: fratture costali, polmoniti, infarto miocardico

fisiopatologia
  • accumulo di liquidi ed aria a monte => distensione del tratto a monte => vomito
  • malassorbimento e squilibrio elettrolitico => ipovolemia e shock (NB lo squilibrio è la principale causa di morte nell’occlusione alta del tenue)
  • alterazione apporto ematico => ischemia => eccessiva distensione intestinale => gangrena e perforazione (a rischio soprattutto il cieco quando la valvola è continente = sindrome ostruttiva del colon con ansa chiusa)
segni e sintomi –        dolore importante (localizzato di solito in sede epi/mesogastrica);  In caso di volvolo, si ha un dolore atroce (doppio dolore, da torsione del mesentere + colica)-        vomito: verde se l’ostruzione è alta, fecaloide se invece è bassa-        Chiusura dell’alvo a feci e gas: Nel caso di una occlusione alta, a livello esofageo o gastrico, l’alvo rimarrà comunque aperto per qualche tempo essendo l’intestino a valle della ostruzione integro e quindi funzionante, se invece l’occlusione bassa, a livello del retto, la chiusura dell’alvo sarà immediata.-        distensione addominale (tardiva): dovuta all’accumulo di liquidi ed aria (se eccessiva aumenta il rischio di perforazione)

–        si alternano zone di timpanismo per presenza di aria a zone di ottusità per presenza di liquido. Percuotendo l’addome e auscultandolo contemporaneamente è possibile avvertire rumori metallici caratteristici dovuti all’urto della colonna di liquido contro la parete intestinale

–        Borgorigmi nei pressi dell’ostruzione: peristalsi aumenta di intensità ma è inefficace perché irregolare e disordinata. Nelle fasi finali scompare in quanto l’ileo diventa paralitico

–        Segni di peritonite e febbre (leucocitosi, VES e PCR aumentati) => presenti in caso di perforazione!

–        Dolore modesto diffuso-        Blocco peristalsi e silenzio all’auscultazione (perché è bloccato tutto il colon)-        da nausea, vomito e distensione addominaleIn generale la entità poco rilevante dei sintomi ed i dati anamnestici (intervento subito, trauma pregresso, colica in atto) servono a differenziarlo agevolmente dalla occlusione meccanica.
peristalsi  aumentata diminuita
Rx diretta addome
  • aumentati livelli idroaerei
  • sovradistensione delle anse a monte dell’ostruzione che assumono un aspetto ad U
  • aumento della rappresentazione della valvole conniventi (segno di iperperistalsi)
  • scarsi livelli idroaerei (indice di mancanza di ostruzione meccanica)
  • sovradistensione di tutto l’intestino (tenue e colon)
esame ecografico
  • Semplici: le anse sono ancora sottiliàpossiamo intervenire ancora con approccio medico
  • scompensate o complicate -> anse dilatate ed inspessite con liquido fra le anse (si riescono ad apprezzare i villi)

 

Diagnosi:

1)      Anamnesi ed esame obiettivo, valutare:

–        comorbidità (diabete, cirrosi, insufficienza renale)

–        ricerca incisioni chirurgiche all’ispezione e chiedere al paziente se ha avuto interventi

–        età (pazienti anziani più a rischio: maggiore probabilità di K ostruttivo)

–        tipo di occlusione e segni di peritonite (Blumberg +): osservazione breve per valutare la gravità

2)      Emocromo (spesso aumenta l’ematocrito)  ed elettroliti: evidenziano il grado di scompenso  (alcalosi metabolica, ipokaliemia, ipocloremia)

3)      Diagnostica per immagini:

  • Rx addome (diretta addome): Va fatto sia in ortostatismo che in posizione prona (la posizione prona consente all’aria di arrivare nelle porzioni più distali del colon) e va completato con un rx della base toracica per la ricerca di aria libera sottodiaframmatica.
  • Clisma Opaco con mdc idrosolubile: è in grado di confermare la presenza di una substenosi o di una stenosi franca del colon. E’ in grado quindi di individuare la sede dell’ostruzione e la presenza di complicanze (perforazioni, fistole).
  • Ecografia e Tc: soprattutto l’eco ha una specificità diagnostica del 100% ed evidenzia una dilatazione delle anse intestinali con eventuale inspessimento

 

Presentazione dell’occlusione intestinale alla diretta addome – Approfondimento a cura della Dottoressa Rossella Di Bastiano

occlusione intestinale meccanica

Le anse a monte dell’ostruzione sono dilatate, iperperistaltiche , con aspetto a “u rovesciata “ovvero  incurvate con concavità rivolta  verso il basso. Sono evidenti i livelli idroaerei disposti tutti ad altezze diverse  configurando un  aspetto a “scala a pioli”.  Le anse si dispongono poi in maniera ordinata con aspetto a “canne d’organo “.

Cosa tipica dell’ileo meccanico è l’ispessimento delle valvole conniventi che appaiono come linee radiopache  che spiccano nel contesto delle anse dilatate.

Topograficamente distinguiamo due  sedi di possibile ostruzione:

  • occlusione intestinale del  tenue=avremo una distensione centroaddominale e la “scomparsa della cornice colica ” in quanto l’aria sovradistende solo il tenue e il gas. Nel crasso è assente.

(questo quadro può però modificarsi se l’ileo meccanico si trasforma in ileo paralitico da ischemia)

  • occlusione intestinale del crasso= la sovradistensione può essere molto importante  e potrà interessare solo il colon  se la valvola ileo cecale è continente, anche il tenue in caso contrario . Tipica è la brusca interruzione della distensione subito sopra l’ostruzione.

 

Ci sono due forme particolari di ileo meccanico, identificabili con l’rx diretta:

  • l’ileo biliare (ostruzione endo-addominale da calcolo biliare che si incunea nella valvola ileo-cecale): l’rx diretta in questo caso evidenzia la presenza del calcolo radiopaco e aerobilia  , cioè aria a livello della colecisti come conseguenza della fistola bilio-digestiva .
  • Ileo meccanico con associata sofferenza vascolare :  (ernia incarcerata, volvolo, invaginazione) le anse ischemiche sono estremamente dilatate, immobili a margini sfumati, con accumulo di essudato peritoneale che si interpone tra le anse. Quando si instaura la sofferenza vascolare diventa più difficile la diagnosi differenziale con la forma  primitivamente paralitica

 

Occlusione intestinale non meccanica o ileo paralitico

In questi casi la distensione gassosa è uniforme , meno vistosa rispetto all’ileo meccanico e interessa tanto il tenue quanto il colon. I livelli idro-aerei sono presenti ma scarsi, disposti tutti alla stessa altezza senza formazione della “scala a pioli ” e le valvole conniventi non sono visibili .

In caso di flogosi localizzata  (pancreatite , colecistite , appendicite ) questi segni dell’ileo paralitico possono interessare solo l’ansa vicina alla sede della flogosi: si parla di “ansa sentinella “.

Un quadro particolare di ileo paralitico è quello dovuto all’insufficienza vascolare acuta mesenterica  con sofferenza ischemica di tutti i territori perfusi dall’arteria mesenterica superiore,

Si evidenzia:

  • Dilatazione intestinale che si arresta tipicamente a metà  del colon trasverso in quanto il restante colon è irrorato dalla mesenterica inferiore.
  • pareti intestinali ispessite , sui loro contorni si notano tanti piccoli sollevamenti  ” a impronta di pollice “per raccolte emorragiche  nella sottomucosa che sollevano  la mucosa e restringono il  lume
Terapia/management del paziente:

–        Medica (pre operatoria / pre terapia di base):

  • correzione squilibrio idroelettrolitico: pz incannulato (anche catetere venoso centrale) con infusione idroelettrolitica (2 l al di, se il pz è anziano max 1,5 l) + catetere urinario per fare un monitoraggio della diuresi.
  • profilassi antibiotica: per evitare la proliferazione batterica
  • terapie specifiche (es: diuretici)

–        Decompressione mediante sondino naso-gastrico in caso di ileo paralitico. L’ileo dinamico risponde alla terapia della malattia di base.

Dopo queste operazioni segue una vigile attesa e  una rivalutazione il giorno dopo con un’altra diretta addome. Se il pz migliora perché erano solo briglie, si evita l’intervento momentaneamente perché si può avere una risoluzione spontanea. Si evita l’operazione soprattutto se il pz è anziano ed ha comorbidità.

Se il pz il giorno dopo è peggiorato si opta per l’intervento: si sceglie in primo luogo se ricorrere alla laparoscopia o alla laparotomia mediana (si può fare inizialmente sovraombellicale si esplora e poi eventualmente si prosegue). La chirurgica è  indicata soprattutto nell’ileo meccanico o nell’infarto intestinale (Es: derotazione del volvolo o eliminazione dell’aderenza).

Opzioni chirurgiche:

–  Laparotomia senza apertura dell’intestino: es: da aderenza, ernia, derotazione di un volvolo

–  Laparotomia con apertura dell’intestino: asportazione di calcoli o fecaloma, anastomosi termino-laterale o TT

 

Bibliografia

Diagnostica per immagini – Cittadini

Chirurgia generale – D’amico – PICCIN

http://www.msd-italia.it/altre/geriatria/sez_13/sez13_112m.html

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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.