esotropia accomodativa - dott. Simone Loiodice

Definizione dell’Esotropia accomodativa

Strabismo manifesto conseguente ad una iperattività del riflesso di convergenza associato all’accomodazione. Il debutto avviene dopo i 4-5 mesi, epoca nella quale l’accomodazione e la convergenza sono sufficientemente sviluppate, e dopo una fase di intermittenza nella quale la Visione Binoculare viene ancora utilizzata si reputa il periodo di massima insorgenza dai 2 ai 3 anni, nel quale si fa più viva la curiosità visiva del paziente.

Quando si esercita una certa quantità di accomodazione si evoca una certa quantità di convergenza: questa convergenza indotta dall’accomodazione è una variabile individuale ed è espressa dal rapporto AC/A. Un individuo ipermetrope non corretto, per vedere nitido, deve accomodare sia per lontano che per vicino. A questo sforzo accomodativo si associa un certo grado di convergenza accomodativa che normalmente è controbilanciata dalle vergenze fusionali, in particolare dalla divergenza fusionale, e quindi gli occhi rimangono allineati e questo spiega il perché la stragrande maggioranza della popolazione ipermetrope non sviluppa una deviazione

Eziologia:

  • Elevato rapporto AC/A
  • Labilità fusionale
  • Spiccata attenzione visiva

Classificazione

  1. Esotropia accomodativa pura (esotropia accomodativa ipermetropica o refrattiva con rapporto AC/A normale)
  2. Esotropia accomodativa con elevato rapporto AC/A (esotropia accomodativa non refrattiva)
  3. Esotropia parzialmente accomodativa: solo in parte dovuta a fattore accomodativo
  4. Esotropia parzialmente accomodativa con elevato rapporto AC/A
  5. Esotropia accomodativa non ipermetropica

1. Esotropia accomodativa pura

Dovuta interamente al fattore accomodativo. Si manifesta intorno ai 2 anni di vita poiché prima di tale età, il riflesso accomodativo non è completamente sviluppato e il lavoro ravvicinato non è così impegnativo. Scompare completamente con la correzione ottica totale.

Clinica

Si manifesta come esotropia intermittente ad angolo variabile e divenire rapidamente costante con il rischi di perdere la visione binoculare e di sviluppare ambliopia. I genitori riferiscono che la deviazione è presente soprattutto quando il bambino è stanco, mangia o lavora da vicino.
Esiste una forma “accomodativa infantile” che si realizza verso i due mesi di età e viene trattata con una correzione ipermetropica totale dopo cicloplegia; circa il 50% dei casi però richiede una trattamento chirurgico nonostante la correzione del difetto refrattivo

Trattamento

Il trattamento principale consiste nella correzione ottica totale del difetto rifrattivo dopo cicloplegia. È importante che le lenti correttive vengano indossate a permanenza per tutta la giornata; infatti i bambini che periodicamente non indossano la correzione non rilasciano mai l’accomodazione e sperimentano costantemente una visione offuscata, anche quando la correzione è presente. Rilassato il tono muscolare quando il paziente non porterà la correzione storcerà più di prima, per questo si effettuano degli esercizi ortottici che insegnano a dissociare la convergenza e l’accomodare (Quando si parla non si accomoda! CIT.). Questi esercizi si effettuano con ipermetropie medio-bassa, in quelle alte sono inutili perché normalmente il paziente non accomoda. Ci sono casi in cui è indicato il trattamento con miotici (bambini che non portano volentieri né occhiali né lenti a contatto). I colliri miotici sono ad azione anti-colinesterasica (permettono all’acetilcolina di agire più a lungo a livello delle sinapsi del muscolo sfintere dell’iride e del corpo ciliare): ad una medesima quantità di stimolo accomodativo corrisponde una accomodazione di entità superiore, pertanto sarà necessario un minore stimolo accomodativo e un minore stimolo alla convergenza per ottenere un’immagine a fuoco sulla retina.


 2. Esotropia accomodativa con elevato rapporto AC/A

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Anomala sincinesia tra accomodazione e convergenza accomodativa. Il rapporto normale è di AC 4/ 1A e si può calcolare con il metodo del gradiente e della foria. Se trattata precocemente mantiene la visione binoculare e la stereopsi.

Trattamento

La correzione ottica annulla la deviazione per lontano ma residua una deviazione per vicino. Questo eccesso di convergenza accomodativa può essere controllato da un appropriato occhiale bifocale (press-on) o multifocale con il valore positivo minore atto a recuperare la visione stereoscopica vicino. È necessario seguire nel tempo il bambino, eliminando gradualmente la correzione aggiuntiva perché crescendo la quota di convergenza diminuisce. Lo “svezzamento” si completa verso i 9-12 anni quando si sottopone a trattamento chirurgico di miopessia retroequatoriale (il retto mediale è suturato a 13mm dalla originaria inserzione diminuendo la variabilità della deviazione in civinanza di oltre il 50%). L’intervento non consentirà in nessun caso di rinunciare alla correzione ottica. Per svezzarlo più velocemente dalle bifocali e dalla correzione ottica (nei casi in cui il vizio di refrazione lo consente) sono particolarmente indicati esercizi ortottici atti a potenziare le vergenze fusionali (divergenze fusionali) ed esercizi di lettura con sbarra. È bene insegnare al paziente il controllo volontario del meccanismo accomodativo in modo che apprenda a mantenere il parallelismo oculare anche senza lenti. Le lenti a contatto, a condizione di adottare poteri ipermetropici elevati, possono essere più efficaci degli occhiali, accelerare la normalizzazione del rapporto AC/A e lo svezzamento dalle bifocali. Se non curata precocemente può sfociare nell’esotropia parzialmente accomodativa e perdere la visione binoculare.


3. Esotropia parzialmente accomodativa

Solo in parte dovuta a fattore accomodativo.

Clinica

Si distinguono due forme:

  • Esotropia primaria di base muscolare-meccanica alla quale si aggiunge secondariamente un elemento accomodativo
  • Esotropia primaria accomodativa alla quale si associa in un secondo tempo la componente muscolare-meccanica

Possibili cause che potrebbero portare a questa complicanza (esotropia accomodativa pura trascurata):

  • Correzione ottica tardiva: porta ad una contrattura dei retti mediali che potrà perdurare anche con l’introduzione della correzione ottica
  • Ipocorrezione ottica: non corregge in toto la deviazione

In tal modo la VB viene interrotta e se il paziente è in tenera età oltre alla perdita della visione binoculare normale può incorrere in ambliopia e può sviluppare movimenti fusionali anomali


5. Esotropia accomodativa non ipermetropica

Rapporto AC/A alto presente in taluni pazienti emmetropi o miopi. Esodeviazione presente solo nello sguardo per vicino.

Clinica

L’esotropia ipoaccomodativa della miopia si instaura prima dei due anni di età nelle miopie di modico grado. L’insorgenza sarebbe legata ad una insufficienza della divergenza dovuta alla scarsa utilizzazione della fissazione per lontano; nel piccolo miope non corretto o sottocorretto che poco necessita di accomodare per vicino il punto prossimo di accomodazione è allontanato e questo comporterebbe uno sforzo accomodativo che si tradurrebbe in uno sforzo di convergenza per vicino e l’abbandono progressivo della visione per lontano poiché sfuocata. È di frequente riscontro nella sindrome di Down e nella retinopatia del prematuro.

Trattamento

Ottico: occhiale bifocale inverso il cui potere per lontano è superiore a quello per vicino che consente una buona visione per lontano e nel contempo riduce la necessità di accomodare per vicino.

Chirurgica (Coats e Paysse): recessione e resezione (approfondimento: “Strabologia. Diagnosi e terapia dello strabismo e del nistagmo. – Cap 19)


 Bibliografia

  • “Guida alla professione di Ortottista” – Città del Sole Edizioni S.a.s.
  • Oftalmologia pediatrica e strabismo – Paolo Nucci, Massimiliano Serafino – FABIANO gruppo editoriale – ISBN: 978-88-97929-00-0
  • STRABOLOGIA: diagnosi e terapia dello strabismo e del nistagmo – Bruno Bagolini, Mariarosa Zanasi – Verducci Editore – ISBN: 978-88-7620-748-8
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Nato il 01/04/1992 a Corato (BA). Laureato in "Ortottica ed Assistenza Oftalmologica" presso l’Università degli studi ‘G. d’Annunzio’ di Chieti – Pescara nella clinica oftalmologica diretta dal professor Leonardo Mastropasqua, discutendo la tesi con titolo "RISCHIO INFETTIVO DELLE LENTI A CONTATTO: IL RUOLO DELLA MANUTENZIONE E L’EFFICACIA DEI DISINFETTANTI", con relatore Dott. Stefano Palma. Ha conseguito con Lode il master universitario di I livello, presso l’università di Bologna Alma Mater Studiorum, in “Posturologia: percezione e movimento”. Perfezionato sul DryEyes Syndrome, sul Digital Eye Strain (DES) o “affaticamento dell’occhio digitale” e sui danni legati ad un uso scorretto del makeup occhi.