Definizione: il cross linking è una tecnica  utilizzata nei pazienti affetti da cheratocono che prevede l’instillazione a livello corneale di vitamina B2 e la successiva irradiazione di raggi ultravioletti di tipo A.

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Meccanismo d’azione: L’applicazione del cross linking sulla cornea rinforza la struttura proteica centrale, aumentando i collegamenti incrociati (cross-links) tra le molecole di tropocollagene, gli “agganci” naturali, una sorta di ponti all’interno delle molecole proteiche che costituiscono l’impalcatura connettivale della cornea e che risultano deboli o assenti nel cheratocono.

Il cross linking ha l’obiettivo di rallentare (per un tempo di 3-10 anni), possibilmente fermare la progressione peggiorativa del KC, trasformando una malattia evolutiva in un difetto visivo, da correggere lenti personalizzate. Il trattamento non fa regredire il cheratocono e in genere non migliora la vista, ma intende stabilizzarla (BLOCCA, NON CURA).

 

 

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Indicazioni al cross linking: cheratocono ingravescente in fase iniziale, in genere ragazzi giovani con dimostrato peggioramento topografico-pachimetrico-refrattivo.

 

 

 

 

 

Due protocolli attualmente utilizzati di cross linking

– Con disepitelizzazione: trattamento a bassissimo dosaggio di radiazioni ultraviolette, previa disepitelizzazione corneale (o senza  in casi selezionati) ed applicazione di un preparato in gocce oculari di vit. B2 ogni 2 min. circa, per la durata di 30 minuti.

Effetti collaterali: dolore post operatorio (pari ad una PRK), edema corneale transitorio, calo del visus nei primi 2 mesi.

Controindicazioni al trattamento:

  • soggetti in età inferiore ai 14 anni e superiore ai 40 anni,
  • quei pazienti che manifestino stabilità clinico-strumentale acclarata negli ultimi 6-12 mesi
  • occhi con storia di pregressa cheratite erpetica
  • presenza di  opacità cicatriziali corneali e strie di Vogt marcatamente evidenti alla lampada a fessura e verificate anche con microscopia confocale per la tipizzazione dell’orientamento. In questa situazione sono da escludere dal trattamento soggetti con strie di Vogt a distribuzione o pattern reticolare o intrecciate evidenti all’esame della cornea mediante microscopia confocale => rischio potenziale di haze (opacità)
  • cornee con pachimetria inferiore a 400 micron (in questo caso si può ricorrere al CXL transepiteliale)
  • pazienti affetti da grave occhio secco (riduzione del film lacrimale > 50%)

 

 

– Senza disepitelizzazione o transepiteliale: collirio costituito da Riboflavina 0,1% in associazione con sostanze facilitanti (enhancer) che permettono alla Riboflavina stessa di penetrare all’interno dello stroma corneale anche con epitelio integro (RICROLIN TE®, Sooft Italia S.p.A.).

L’esecuzione del trattamento senza la rimozione dell’epitelio e con il silicon corneale

ring si è rivelata estremamente semplice ed ha evidenziato, sia per il paziente che per il chirurgo, diversi vantaggi:

— Il trattamento di Cross Linking corneale con RICROLIN TE non richiede una sala operatoria.

— Si possono trattare anche cheratoconi con spessore corneale minimo di 380 micron e probabilmente anche meno.

— Mantenimento del visus pre-operatorio.

— Possibilità di trattare pazienti sotto i 10 anni.

— Assenza di dolore post-trattamento.

— Assenza di complicanze dovute alla disepitelizzazione.

— Il silicon corneal ring permette l’eliminazione del blefarostato e il miglioramento della compliance del pz grazie ad un minimo ammiccamento dell’occhio.

— Il silicon corneal ring trattiene il RICROLIN TE® e ne aumenta il tempo di contatto con l’epitelio corneale.

— Il silicon corneal ring protegge il limbus corneale e le cellule staminali dalla irradiazione UV

– non servono LAC post operatorie

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Modalità d’esecuzione del cross linking: instillazione Riboflavina per 30 minuti e successiva  stimolazione con raggi Uv sempre per 30 minuti.

 

Confronto tra le 2 tecniche: dal punto di vista anatomico, i due tipi di cross linking non danno risultati sovrapponibili ma probabilmente possono essere considerati complementari.

Nella tecnica transepiteliale, la formazione di legami cross linking si verifica nel terzo superiore dello stroma corneale, 20-30 micron al di sotto della membrana di Bowman, mentre l’effetto cross-linkante della tecnica con disepitelizzazione avviene a 250 micron circa di profondità.

Pur necessitando di ulteriori studi e sperimentazioni, queste evidenze aprono un nuovo scenario nella terapia del cheratocono, in quanto la tecnica trans-epiteliale non mira a sostituire quella già in uso, bensì a coadiuvarla.

Nella tecnica tradizionale si ha una infiammazione ed edema che comporta una riduzione dell’acuità visiva anche per 1 mese; All’oct: appare una linea che separa la zona cl e la zona non cl.

Nella tecnica transepiteliale invece l’infiammazione è lieve e scompare in 1 settimana.

 

Storia del cross linking

L’idea di questo approccio conservativo per la cura del cheratocono è nata in Germania alla metà degli anni ‘90 ad opera di un gruppo di ricercatori dell’Università  tecnica di Dresda guidati da Gregor Wollensak, Theo Seiler ed Eberhard Spoerl con lo scopo di rallentare o bloccare  la progressione del cheratocono evitando o ritardando il ricorso alla cheratoplastica.

La base di partenza è clinicamente e scientificamente supportata dal fatto che i giovani pazienti diabetici non risultano quasi mai affetti da cheratocono o nei rarissimi casi pre-esistenti all’esordio della malattia diabetica non dimostrano alcuna  progressione grazie all’effetto cross linkante naturale del glucosio il quale induce un incremento della resistenza corneale in questi soggetti mediante glicosilazione delle  molecole di collagene (cross linkig chimico).

Possiamo quindi rilevare l’esistenza di un cross linking fisiologico età-dipendente, un  cross linking patologico dismetabolico (diabete mellito di tipo I) ed un cross-linking terapeutico fotobiologicamente indotto.

 

Nuova tecnologia:

La iontoforesi, una nuova tecnica  di permeazione rapida dello stroma corneale con riboflavina che si basa sull’applicazione di un  campo elettrico a bassa intensità a farmaci provvisti di carica ionica permetterà, in un prossimo futuro, di coniugare l’efficacia e la sicurezza della tecnica transepiteliale ad una maggiore facilità e rapidità di trattamento: la combinazione di una nuova formulazione di riboflavina “ottimizzata” per la iontoforesi abbinata a questa nuova tecnica potrà consentire un dimezzamento dei tempi di imbibizione, riducendo a 30 minuti la durata totale del trattamento di CXL, senza diminuirne la sicurezza e l’efficacia.

 

Bibliografia

Cross Linking corneale effettuato con tecnica transepiteliale: risultati clinici, topografici e morfologici

http://www.dottorlovisolo.com/blog/?p=1071

http://also.it/documenti/3-Consenso-InformatoSOI-al-Cross-linking.pdf

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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.