chirurgia refrattiva

Definizione: la chirurgia refrattiva è quella branca della chirurgia oftalmica che si occupa della correzione dei vizi di refrazione (miopia, ipermetropia ed astigmatismo).

Panoramica delle metodiche di chirurgia refrattiva:

  • laser: PRK, LASIK, femtolaser (di solito si usano queste metodiche per difetti lievi)
  • sostituzione o aggiunta di un cristallino artificiale (di solito si usano queste tecniche per i difetti elevati)

 

 

 

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In questo articolo ci soffermeremo sulle metodiche laser, che vengono eseguite in regime ambulatoriale, senza ricovero, con anestesie topiche.

 

Per approfondire i difetti refrattivi si rimanda ai seguenti link:

ipermetropia

miopia

astigmatismo

 

Esami preliminari e criteri di esclusione alla chirurgia refrattiva

 

Esami:

  • Topografia corneale/oftalmometria.
  • Pachimetria: la cornea ha uno spessore medio di 550 micron, quando si opera bisogna lasciare almeno 350 micron
  • Esame della refrazione naturale e corretta
  • Pupillometria: la misura più importante è il diametro in condizione scotopica (al buio); se la pupilla è molto ampia e c’è un forte difetto da correggere può esser sconsigliata l’operazione
  • Lampada a fessura ed esame del fundus
  • Tonometria
  • OCT
  • BUT e Schirmer: l’intervento comporta secchezza oculare, quindi se c’è una sindrome da occhio secco, dopo l’intervento si ha un peggioramento del quadro clinico.
  • Aberrometria: è un’indagine strumentale di ultimissima generazione che consente di studiare, misurare e classificare le aberrazioni ottiche, cioè distorsioni che subiscono i raggi luminosi, dovute ad imperfezioni dei mezzi rifrattivi oculari, a partire dal film lacrimale fino a giungere alla retina stessa

Sono criteri di esclusione:

  • Età inferiore ai 18 aa (necessita di una stabilità di gradazione da almeno 2 aa)
  • Insufficiente spessore corneale
  • Comorbidità (diabete, malattie del connettivo)
  • Malattie oculari: glaucoma, cataratta, patologie degenerative corneali, cheratocono
  • Gravidanza ed allattamento

 

 

In preparazione all’intervento laser:

  • sospendere almeno 2 settimane prima l’uso di lenti a contatto (LAC)
  • sospendere almeno 3 giorni prima l’uso di trucchi per le palpebre
  • sospendere l’uso di colliri

 

 

 

Metodica tradizionale di chirurgia refrattiva: laser ad eccimeri

Il laser ad eccimeri :

  • è un apparecchio che emette una radiazione ultravioletta ad alta intensità tale da ‘ablare o vaporizzare’ la superficie del materiale colpito
  • viene utilizzato per modificare il profilo della cornea, appiattendone la parte centrale per correggere la miopia, la periferia per correggere l’ipermetropia, mentre nell’astigmatismo si interviene su un meridiano.

Tecniche:

  • PRK o fotoablazione corneale di superficie: quando il laser agisce sulla superficie anteriore della cornea.
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=ex8WwsJjfes]
  • LASIK con microcheratomo: quanto il laser agisce all’interno della cornea, previo sollevamento di un sottile strato di tessuto corneale o FLAP corneale. Questa procedura è da preferirsi in caso di difetto refrattivo di grado medio-elevato. La principale complicanza è l’ectasia corneale (danno biomeccanico della cornea), seguono l’apoptosi e l’occhio secco (come conseguenza della distruzione delle fibre nervose). La dislocazione del flap si può avere anche dopo anni, specie in seguito a traumi.
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=DrZONJtBS_Y]

 

 

Metodica d’avanguardia di chirurgia refrattiva: il femtolaser

 

Il Femtolaser:

  • è un velocissimo laser infrarosso gestito da un computer robot che trasforma il tessuto corneale in microbolle d’aria che confluiscono tra loro separando fettine di cornea in modo perfetto
  • è in grado di modellare la geometria corneale sulla base delle esigenze del chirurgo, separando in modo estremamente accurato e preciso le lamelle collagene del tessuto stromale.

 

I vantaggi del Femtolaser rispetto al laser ad eccimeri:

  • Il laser ad eccimeri “abla” il tessuto corneale che viene ad essere distrutto e vaporizzato, il laser a Femtosecondi attraverso le procedure ReLEx (Refractive Lenticule Extraction) riesce a scolpire un lenticolo di tessuto all’interno della cornea sana che verrà poi asportato modificando così la geometria corneale in modo da correggere il difetto refrattivo.
  • Si riduce significativamente lo spessore di tessuto corneale da asportare per la correzione del difetto miopico rispetto agli interventi con laser ad eccimeri tradizionali: in questo modo si riesce a trattare anche le miopie più elevate e pazienti con spessore corneale fisiologico basso, considerate finora controindicazioni assolute alla chirurgia refrattiva
  • si riducono le aberrazioni indotte dal trattamento e di conseguenza migliora la qualità della visione notturna
  • permette di fare cheratotomie curve per il trattamento dell’astigmatismo (il microcheratomo permetteva solo tagli orizzontali)
  • comporta una minore infiammazione ed apoptosi  stromale (la cornea rimane vitale)
  • Il tutto avviene in maniera completamente automatizzata e robotizzata, il compito delicato del chirurgo è quello della accurata pianificazione pre-operatoria del trattamento

 

Tecniche:

  • Femto-lasik: il flap viene realizzato con il femtolaser; il principale vantaggio è la maggiore stabilitá bio meccanica della cornea (che non si aveva con il microcheratomo);  Il flap con femtolaser è planare, omogeneo, piccolo, e i margini del taglio sono diretti verso il centro risparmiando le fibre periferiche, può essere ellittico (indicato negli astigmatismi importanti).
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=ZpYlZoJHbHE]
  • FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction): si crea una lente sotto il flap che si estrae: tecnica utilizzata per astigmatismo e miopia, non ancora ipermetropia
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=SsUjbZfxhoU]
  • SMILE (Small Incision Lenticule Extraction): micro flap con estrazione della lente interna! Tutto ottenuto con femtolaser. Il vantaggio del micro taglio è che evito la denervazione. È una intrastromale pura!
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=aZLJphcAMVQ] Naturalmente questa nuova tecnica chirurgica non sostituisce il laser ad eccimeri nella pratica clinica ma ci consente di estendere le indicazioni a gruppi di pazienti che prima venivano esclusi.

 

 

Decorso post chirurgia refrattiva

Dopo l’intervento, che di solito dura 10-15 minuti, si applica una lente a contatto terapeutica per favorire la guarigione anatomica che avviene di solito in 3-5 giorni.

 

Effetti indesiderati

Dolore:  Si riscontra con maggior frequenza dopo PRK ed insorge durante le prime ore dopo l’intervento. In genere recede dopo somministrazione di analgesici.
Lacrimazione e fotofobia: Si tratta di sintomi molto frequenti che in genere si manifestano nei primi giorni dall’intervento.

Ipermetropia transitoria:  Si verifica nella prime settimane dall’intervento e fa parte del normale decorso postoperatorio, tendendo alla completa scomparsa dopo uno-due mesi.

Visione di aloni o raggi intorno alle luci: 
Si tratta di un fenomeno legato alla cicatrizzazione della cornea, si può verificare sia con la PRK che con la LASIK, e tende a regredire nel tempo.

Ripresentazione del difetto miopico:   Secondo un nuovo studio condotto in Spagna su 33 persone, dopo 15 anni nell’85% dei casi sono stati riscontrati difetti fino a ±2 diottrie* col laser a eccimeri (ricorrendo a una tecnica fotoablativa chiamata cheratectomia fotorefrattiva o PRK, con cui si “modella” la superficie oculare per compensare il difetto visivo). “La cheratectomia fotorefrattiva – affermanono i ricercatori sul British Journal of Ophthalmology – è una procedura sicura a lungo termine per i gradi di miopia attualmente ritenuti adatti al suo impiego, nonostante la sua efficacia diminuisca col tempo, specialmente nelle miopie elevate”.

 

Tra gli inconvenienti che possono subentrare nel post operatorio vi è l’incompleta rimozione del difetto refrattivo, che può risultare diminuito rispetto al pre operatorio oppure corretto più del necessario (il paziente dovrà continuare a portare gli occhiali).

 

 

Bibliografia

L’occhio, le sue malattie, le sue cure – Lucio Buratto

http://www.oftalmologia.unich.it/index.php/servizi/terapia/laser/terapia-chirurgia-refrattiva/chirurgia-refrattiva-corneale

http://bjo.bmj.com/content/early/2015/09/10/bjophthalmol-2014-306459

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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.