Melanoma della coroide

Per la stesura dell’articolo si ringrazia il Dr A. Stella, Oculista – Dirigente Medico di I livello – Clinica Oculistica Ospedali Riuniti di Foggia.

 

Brachiterapia nel melanoma uveale – Premessa

Per gli aspetti anatomo-patologici e clinici si rimanda al precedente articolo: Melanoma Coroide.

A tutt’oggi lo schema terapeutico più utilizzato per i melanomi della coroide e/o del corpo ciliare, salvo occasioni particolari,  è il seguente:

  1. lesioni inferiori a 2 mm di diametro e con spessore minore a 2 mm:   osservazione a 3-6 mesi / TTT;
  2. lesioni con spessore maggiore a 2 mm ma minore di 5 mm: brachiterapia con placche;
  3. le lesioni con uno spessore maggiore di 5 mm e comunque non eccedente i 12-15 mm, e lesioni adiacenti alla macula e/o alla papilla  ottica: trattamento combinato (placca + TTT, chirurgia conservativa) o  con protoni;
  4. per le lesioni troppo estese o in situazioni particolari: enucleazione.
    Enucleazione

Brachiterapia nel melanoma uveale – Definizione

Impiego di radiazioni ionizzanti (attualmente si utilizzano le placche di rutenio 106) per distruggere i tessuti patologici senza danneggiare in modo significativo i tessuti sani circostanti, permettendo al paziente di conservare l’occhio affetto e spesso un valido visus, senza mettere a rischio la sopravvivenza.

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Questa tecnica è caratterizzata da bassi costi di gestione e da scarsi effetti collaterali sulle strutture adiacenti al tumore, consentendo di somministrare dosi elevate in superficie senza ledere i tessuti vicini radiosensibili (retina, nervo ottico, cristallino).

Tale forma di trattamento prevede 2 interventi chirurgici, entrambi condotti preferibilmente in anestesia generale, in regime di ricovero, con blande misure d’isolamento e tempi di degenza variabili ma brevi: un primo per il posizionamento di una placca dalla forma a conchiglia con tempi di permanenza pianificati dal fisico sanitario, secondo parametri ecografici quali spessore e diametro di base del tumore; un secondo step per la rimozione della stessa.

Brachiterapia nel melanoma uveale – Indicazioni

  • piccoli melanomi selezionati che crescono o che mostrano attività alla prima visita
  • molti melanomi medio-grandi in un occhio con visione preservabile
  • quasi tutti i melanomi che colpiscono l’unico occhio utilizzabile dal paziente

Brachiterapia nel melanoma uveale – Tecnica chirurgica

Tempo 1°

  1. Individuazione lesione
  2. Scollamento congiuntivale
  3. Eventuale disinserzione muscolo retto
  4. apposizione di placca
  5. reinserzione muscolare
  6. sutura

Tempo 2°

  1. scollamento congiuntiva e disinserzione muscolare
  2. rimozione placca di rutenio
  3. Reinserzione muscolare e sutura

Brachiterapia nel melanoma uveale – Complicanze 

Le più frequenti si manifestano durante il primo anno dopo l’intervento chirurgico:

Brachiterapia nel melanoma uveale – Prognosi 

La regressione tumorale è massima nel primo anno post-trattamento, continua lentamente negli anni successivi ed andrebbe valutata con follow up clinico ed ecografico oculare molto lunghi.

La prognosi dipende da numerosi fattori quali: caratteristiche istologiche, dimensioni del tumore, citogenetica, l’estensione extrasclerale, la localizzazione, l’età e la malattia sistemica

Brachiterapia nel melanoma uveale – Follow-UP dopo RT

Caratteristiche ecografiche del melanoma della coroide post-terapia radiante:

  • riduzione dello spessore (dopo 8-18 mesi);
  • aumento della reflettività e dell’irregolarità (dopo 4-8 mesi);
  • riduzione e/o scomparsa della vascolarizzazione interna del tumore (1-6 mesi post-terapia radiante).

Altri possibili reperti:

  • ispessimento di un muscolo extraoculare adiacente;
  • riduzione della reflettività della sclera per edema;
  • Variazioni infiammatorie possono verificarsi nello spazio sottotenoniano, nell’area di applicazione della placca, sottoforma di falda ipoecogena episclerale.

La maggior parte dei tumori trattati non scompare completamente, ma permane una massa residua che nel tempo resta stabile e senza segni di crescita.

L’ipotesi più probabile prevede la presenza di due componenti nel tumore:

  • cellule radioresistenti, tessuto fibrotico, tessuto necrotico, macrofagi  e     cellule infiammatorie (alta reflettività interna);
  • cellule radiosensibili e componente   vascolare (bassa reflettività interna).

Nei tumori più grandi la componente rappresentata da cellule radiosensibili risulta predominante, spiegando la  maggiore e più repentina riduzione dell’altezza, rappresentando al tempo stesso un segno prognostico favorevole  (risposta al trattamento) e sfavorevole (predominanza di cellule epitelioidi e ad alta malignità).

Brachiterapia nel melanoma uveale – L’esperienza della Clinica Oculistica – Ospedale Riuniti di Foggia

La Clinica Oculistica – Ospedali Riuniti Di Foggia – diretta dal Professor Nicola Delle Noci,   è Centro di riferimento del Sud Italia per la brachiterapia con placche di Rutenio (106Ru) e vanta una casistica quasi trentennale. I risultati raccolti dai ricercatori della Clinica di Oftalmologia dell’università di Foggia, pubblicati su prestigiose riviste internazionali di settore, hanno confermato dati di Letteratura, raggiungendo un controllo tumorale, definito come assenza clinico-ecografica di evidenze di crescita nel 94.7%, una bassa incidenza di complicanze, ed una sopravvivenza pari all’85% nei primi 5 anni con conservazione dell’occhio in oltre il 90% dei casi.

Bibliografia

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19882527
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2667581
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11941244
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10334352
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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.