Retinopatia del pretermine – Introduzione 

La normale vascolarizzazione retinica inizia alla 16 settimana di gestazione, e procede dal disco ottico verso la periferia retinica.

Sino al 4° mese la retina è nutrita da vasi coroideali, con O2 che diffonde liberamente dalla coroide.

La periferia nasale è completamente vascolarizzata alla 36ma settimana, mentre la periferia temporale alla 40ma. (NB il neonato prematuro nasce con la retina periferica avascolare!)

 

Gli stimoli alla maturazione sono: bassa tensione d’ossigeno e alta tensione di CO2 => E’ importante ricordare che il sangue che circola nel feto è di tipo venoso con una PaO2 di 25 mmHg e una PaCO2 di 45 mmHg.

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Un altro aspetto particolarmente importante è rappresentato dalla maturazione dei fotorecettori retinici. Nelle più basse età gestazionali, i recettori retinici sono fortemente immaturi e sono presenti solo al polo posteriore retinico. Con il passare delle settimane, si attua una maturazione progressiva dei fotorecettori che si concretizza prima al centro della coppa retinica e poi verso la periferia.  =>  In pratica, la maturazione dei fotorecettori avviene in un modo abbastanza parallelo a quello dei vasi retinici. Ciò è particolarmente importante dato che i fotorecettori retinici secernono l’IRBP (Interstitial Retinal Binding Protein), una glicoproteina che lega e veicola la vitamina E nello spazio sottoretinico e protegge la proliferazione delle cellule fusiformi, che avviene nello strato delle fibre nervose, dagli effetti dell’iperossia.

NB Vengono considerati pretermine i bambini che nascono prima del completamento della 37a settimana di gravidanza. A termine quelli nati tra la 37 e la 40° settimana.

 

 

Retinopatia del pretermine (ROP) – Definizione

Disordine vasoproliferativo della retina a patogenesi multifattoriale che si sviluppa in neonati prematuri di basso peso alla nascita, sottoposti a supplementazione con ossigeno.

Retinopatia del pretermine (ROP) – Epidemiologia

Problema di grande attualità a causa:

  • Del netto incremento:

–          sopravvivenza neonati di età gestazionale e peso neonatale molto bassi

–          più attenti ed accurati screenings oftalmologici

  • del peso sociale: (4-25%) , è una  importante causa di ipovisus o cecità in età pediatrica
  • della rilevanza medico-legale

Circa il 90% dei neonati affetti da retinopatia del pretermine sono classificati negli stadi più lievi e non necessitano trattamento.

 

Retinopatia del pretermine – Fattori di rischio

Bassa età gestazionale Basso peso alla nascita
Prematurità Incidenza
< 27 sett 90%
< 33 sett 43%
34-36 sett 12%
37-42 sett 4%

 

Peso incidenza
< 1 Kg 85%
< 1,25 Kg 81%
1,25-2 Kg 32%
Oltre 2 Kg 5%

 

 

–           Iperossia da ossigenoterapia => stress ossidativo

–           Complicanze gravidiche: tossiemia, diabete, antistaminici, emorragie 2°-3° trim., anemie gravi

–           fattori neonatali: crisi di apnea, displasie broncopolmonari, sepsi, trasfusioni ripetute, emorragie intraventricolari, dotto art. pervio – indometacina

Retinopatia del pretermine (ROP) – Meccanismi patogenetici

Teoria bifasica di Ashton (1954):

1)        Iperossia da ossigenoterapia -> vasocostrizione e stress ossidativo -> vasoobliterazione

2)        la retina ischemica rilascia VEGF -> neovascolarizzazione

 

Ashton prima propose il concetto di ROP come una sequenza di eventi che cominciano con vasocostrizione a causa di un aumento all’esposizione di ossigeno della retina con conseguente vasoobliterazione e non-perfusione. Formulò una teoria dove le vasoproliferazioni susseguenti si avevano come risposta al VEGF che scaturisce dalla retina ipossica.

 

Teoria di Hittner e Kretzer (1988)

A partire dalla 16° settimana, le cellule affusolate mesenchimali, derivate dall’arteria della ialoideinvadono lo strato delle fibra del nervo ottico e migrano con andamento centrifugo nella retina avascolarizzata. Quando queste cellule primitive migrano, si differenziano in cellule endoteliali che si avviano allo sviluppo mentre estendono la retina vascolarizzata. È questa interfaccia di differenziazione delle cellule affusolate mesenchimali e la nuova vascolarizzazione endoteliale che rappresenta la minaccia per l’insorgenza della ROP con l’aumento dell’ossigenazione, associata alla generazione di radicali liberi il tutto accompagnato da immaturi sistemi antiossidanti della retina del prematuro.

Insorge una perdita di controllo sulla differenziazione, e le cellule mesenchimali danneggiate formano cambiamenti anormali di neovascolarizzazione in direzione dello sviluppo vascolare della retina.

Kretzer e Hittner dimostrarono nelle affusolate mesenchimali sottoposte a stress:

  • un aumento delle Gap Junction
  • un aumento del RER  

 

Formularono, quindi, una teoria che l’aumento del reticolo endoplasmatico rugoso (RER) comportava un aumentato della secrezione cellulare di fattori angiogenetici. Infine, proposero che l’aumentata di queste differenze nelle cellule affusolate e l’aumento del RER limiterebbe la maturazione delle cellule. Questa sotto-regolazione sarebbe accompagnata da miofibroblasti che invadono il vitreo, conducendo a contrazione vitreale e la conseguente trazione retinica.

 

In ambo le teorie, Ashton o Kretzer e Hittner, il denominatore comune è la citotossicità dell’ossigeno per mezzo della produzione di radicali liberi e la mancanza, nei più piccoli bambini prematuri, di meccanismi antiossidanti in grado di fronteggiare la patologia.

Il processo di neovascolarizzazione della retina fu delucidato ulteriormente con la descrizione di Miller sul fattore di crescita vascolare endoteliale come promotore della neovascolarizzazione oculare.

 

Localizzazione delle zone del fondo dell’occhio

Zona I: polo posteriore; zona concentrica al Disco Ottico, avente per raggio, il doppio della distanza interposta tra il centro del Disco Ottico e la fovea.

Zona II: anello concentrico rispetto alla zona I, che si estende, nei settori nasali, fino all’ora serrata; nei settori temporali, fino all’equatore

Zona III: porzione residua della periferia retinica, ricompresa tra il bordo temporale della zona II e l’ora serrata.

 

 

Retinopatia del pretermine (ROP) Stadiazione

0-4° forma attiva, 5° forma cicatriziale

Stadio Anatomia patologica Management del pz a seconda della zona coinvolta Fundus all’osservazione
0 demarcazione non chiara tra retina vascolarizzata da retina non vascolarizzata Zona 1: haze vitreale, visita settimanale

Zona 2 : visita bisettimanale

Zona 3 : visita ogni 3-4 settimane

 
1 Linea di demarcazione:–          separa la retina avascolare, anteriore, da quella già vascolarizzata, posteriore–          vasi con diramazioni anomale e terminazioni improvvise Zona 1: visita settimanale

Zona 2: visita bisettimanale

Zona 3: Visita ogni 2-3 settimane

 
2 Cresta intraretinica (ridge):–          vasi nella cresta–          piccoli nuovi vasi sulla superficie retinica Zona 1: trattamento entro 72 oreZona 2: visita entro 72 ore

Zona 3: visita ogni 2-3 settimane

 
3 Cresta con proliferazione fibrovascolare extraretinica:

a) lieve (PFE al margine post. della cresta)

b) moderato (PFE confluente)

c) severo (PFE con coinvolgimento vitreale)

Zona 1 : trattamento

Zona 2: trattamento stadio soglia

Zona 3 : visita ogni 2-3 settimane

 
4 Distacco di retina parziale:

a) extrafoveale

b) coinvolgente la fovea

5 Distacco di retina totale:a) imbuto aperto

b) imbuto chiuso

c) imbuto aperto ant. e chiuso post.

d) imbuto chiuso ant. ed aperto post.

 

 

la retina si chiude ad imbuto con la formazione di un piastrone

fibroso posteriormente al cristallino, da cui deriva la precedente definizione di questa malattia: fibroplasia retrolentale.

 

 

 

Stadio soglia: retinopatia del pretermine stadio 3+ esteso per 5 ore contigue o per 8 ore totali in zona I o II (CRIO-ROP study) => indicazione a trattamento ablativo per evitare il distacco di retina

 

Stadio presoglia:

–  retinopatia del pretermine in zona I

–  retinopatia del pretermine stadio 2+ in zona II

–  retinopatia del pretermine stadio 3(+) in zona II

 

Plus disease (componente plus): si intende l’eventuale presenza di:

  • aumentata dilatazione e tortuosità vasale a livello del polo posteriore
  • ingorgo vascolare dell’iride
  • rigidità pupillare
  • emorragie e/o torbidità vitreale

Lo stadio plus conclamato viene indicato con il segno + ( Es. : retinopatia del pretermine stadio 2+).

popcorn: Si intende:

  • Regressione della neovascolarizzazione anteriore alla membrana limitante interna
  • Esiti cicatriziali che regrediscono completamente in diverse settimane

Fattori di rischio per la progressione a stadio soglia:

  • Vasi che terminano in zona I al primo esame
  • ROP in zona I al primo esame
  • Plus disease al primo esame presoglia

 

NB: il 90% dei neonati con retinopatia del pretermine va incontro ad una regressione spontanea nella malattia con un recupero di una normale vascolarizzazione retinica.

Nei restanti casi si assiste ad una progressione della retinopatia del pretermine che gradualmente evolve dalla forma attiva a quella cicatriziale, caratterizzata da fibrosi e trazione fibro-retinica (sino al distacco di retina)


Retinopatia del pretermine (ROP) – Sequele

  • errori refrattivi  => miopia elevata
  • deg. retiniche periferiche (es: a palizzata => può evolvere in distacco di vitreo anomalo)
  • ambliopia
  • strabismo
  • nistagmo
  • cataratta
  • grave compromissione visiva
  • cecità

 

Retinopatia del pretermine (ROP) – Diagnosi

Tempi di osservazione e follow-up del neonato prematuro

Se il neonato è nato prima della 32esima settimana ed ha un peso < 1,5 Kg (ed eventualmente ha anche disturbi cardiaci e respiratori alla nascita) => prima visita tra la 32e la 34a settimana (non prima) => se ha la ROP, si rivaluterà anche giornalmente, altrimenti si può visitare ogni 15 gg

 

Metodo d’osservazione:

1)        Dilatazione con tropicamide 1% 2x ogni 20’ oppure con tropicamide + fenilefrina 2.5% al 30° min.

2)        Anestesia topica con Benoxinato cloruro 0.4%

3)        Blefarostato colibrì di Barraquer

4)        Osservazione del segmento anteriore

5)        Oftalmoscopia indiretta binoculare con lenti +28, +20, +14D

6)        Ecografia bulbare come ausilio diagnostico

 

Retinopatia del pretermine (ROP) – Diagnosi differenziale ROP acuta

  • Emorragie retiniche del neonato
  • Distacco di retina congenito:

–          S. di Norrie: leucocoria (D.R. alla nascita), eredità diaginica, sordità, ritardo mentale

–          Displasia encefalo-oftalmica (S. di Walker-Warburg): leucocoria (D.R. alla nascita), lissencefalia, idrocefalo, ritardo mentale

  • Vitreo-retinopatia essudativa familiare
  • Incontinentia pigmenti
  • Sofferenza intrauterina (16a-32a sett.)

 

Retinopatia del pretermine (ROP) – Terapia

Attualmente, il trattamento della retinopatia del pretermine acuta, cioè una volta riscontrato uno stadio soglia o presoglia di tipo 1, in conformità a quanto detto nell’ ETROP Study, si avvale di una ablazione chirurgica della retina avascolare fino alla giunzione tra la zona vascolare e quella avascolare. Lo scopo è evitare il rilascio di VEGF.

 

stadio Trattamento
–          stadio II plus esteso per 5 ore contigue o per 8 ore totali in zona I o II–          stadio III plus esteso per 5 ore contigue o per 8 ore totali in zona I o II (CRIO-ROP study)–          ROP rush form in zona I o II Criotrattamento o laserterapiaObiettivi del trattamento:

  • distruggere la retina periferica avascolare anteriormente alla cresta fino all’ora serrata per obliterare tutte le cellule fusate esistenti
  • distruggere la proliferazione vascolare extraretinica e lo shunt vascolare in modo da obliterare i miofibroblasti ed il loro sito di origine
  • distruggere le connessioni tra la retina centrale vascolarizzata ed i residui trazionali in modo da creare una nuova ora serrata
IV Cerchiaggio chirurgico + criotrattamento
V Vitrectomia via pars plicata o “open sky” con lensectomia

 

Retinopatia del pretermine (ROP) – Diagnosi differenziale leucocorie (ROP cicatriziale)

  • Retinoblastoma
  • Retinopatia di Coats
  • Cataratta congenita
  • Persistenza del vitreo primario iperplastico
  • Granulomatosi da larve
  • Vitreoretinopatia essudativa familiare
  • Corioretiniti
  • Retinite metastatica con endoftalmite
  • Distacco di retina congenito
  • Colobomi
  • Emorragia vitreale organizzata
  • Retinoschisi giovanile X-linked
  • Malattia di Norrie (X-linked)

 

Bibliografia

http://www.ropitalia.it/

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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.