CICLOPLEGIA – PREMESSA

L’accomodazione modifica la situazione refrattiva oculare. L’aumento del potere del cristallino tende a neutralizzare le ipermetropie e ad aumentare le miopie!
I valori refrattivi oggettivi (non falsati dall’accomodazione) si ottengono tramite la paralisi farmacologica del muscolo ciliare: cicloplegia

 

 

 

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CICLOPLEGIA – PRINCIPALI FARMACI

Segue un’analisi ed un confronto tra i farmaci in grado di indurre cicloplegia ed i farmaci midriatici di comune uso clinico.

 

Farmaci Cicloplegici Midriatici
Effetto bloccano il processo accomodativo agendo a livello del muscolo ciliare        Dilatano la pupilla
Tutti i cicloplegici sono iridoplegici e midriatici, ma non è vero il contrario (non tutti i midriatici sono cicloplegici). L’effetto midriatico si instaura prima di quello cicloplegico.
Meccanismo d’azione sono anticolinergici (bloccano i recettori muscarinici 
  • contrazione del muscolo radiale dell’iride tramite stimolazione dei recettori α-adrenergici
  • paralisi del muscolo sfintere irideo, utilizzando i farmaci anticolinergici capaci di interferire in maniera competitiva con i recettori muscarinici del parasimpatico (cosidetti farmaci atropino-simili)
esempi
  • atropina
  • ciclopentolato
  • tropicamide
Esistono 2 tipi di agonisti alfa-adrenergici:

  • quelli ad azione diretta, come la fenilefrina,
  • quelli ad azione indiretta (che prevengono il riassorbimento del neurotrasmettitore ad opera delle terminazioni nervose o che determinano la liberazione dello stesso dai depositi neuronali) come la cocaina e l’idrossianfetamina (non in commercio in Italia).
indicazioni Esame dell’acuità visiva abolendo l’accomodazione
  • Esame del fundus
  • Facilitare la rottura delle sinechie irido-lenticolari nelle uveiti 
  • Effetto vasocostrittore: si può sfruttare per decongestionare oppure nel glaucoma ad angolo aperto (riduzione secrezione umor acqueo).

 

Va sottolineato che la presenza di midriasi non indica necessariamente un sufficiente grado di cicloplegia in quanto dura più a lungo e può essere causata da basse dosi del farmaco.
La midriasi ottenuta con i farmaci atropino-simili non è massimale e può essere aumentata associando farmaci adrenergici come la fenilefrina.

 

CICLOPLEGIA – GUIDA ALL’USO

Prima di instillare questi farmaci controllare sempre:
– PIO (pressione intra oculare): deve esser nella norma
– camera anteriore: deve esser normo profonda; se bassa c’è il rischio di chiusura d’angolo! la grandezza dell’angolo e della profondità della camera anteriore si valutano alla lampada a fessura con la manovra di Van Herick oppure con la gonioscopia
– pupilla: deve esser normoreagente agli stimoli luminosi
– il paziente non deve esser allergico ai farmaci midriatici/cicloplegici e non deve esser sotto terapia con pilocarpina

 

CICLOPLEGIA – EFFETTI INDESIDERATI

  • Comparsa di aberrazioni che alterano la misura della refrazione, in quanto l’eccessiva apertura pupillare fa si che i raggi provenienti da uno stesso punto luminoso vengano messi a fuoco a livelli differenti a seconda che vengano rifratti dalle porzioni periferiche o centrali del diottro oculare.
  • possono risultare alterati i valori e l’asse degli astigmatismi (attenzione soprattutto a quelli inferiori ad 1D che spesso scompaiono con la fine dell’effetto del cicloplegico)
  • cicloplegia incompleta che lascia un residuo accomodativo
  • diverso grado di residuo accomodativo nei due occhi (anisocicloplegia)
  • glaucoma acuto se la camera anteriore è bassa
  • segni di intossicazione generale: rossore in volto, secchezza mucose, aspetto febbricitante, difficoltà a reggersi in equilibrio

 

CICLOPLEGIA – LA DIATRIBA SI/NO ALL’USO

Da una parte vi sono strenui partigiani della cicloplegia, che sostengono che tutti i soggetti in età pre presbiopica debbano essere sempre esaminati dopo aver paralizzato l’accomodazione; dall’altra ci sono alcuni rifrazionisti che negano l’utilità dell’uso di qualsiasi tipo di cicloplegico.

Per esempio nelle linee guida alla rifrazione utilizzate dagli optometristi (test dei 21 punti, analisi grafica, ecc.) la cicloplegia è del tutto ignorata. La ragione di questo “disprezzo” sta negli effetti indesiderati sovra elencati.

In mezzo alle due opinioni si colloca la maggioranza di chi pratica la rifrazione, che ritiene che un uso razionale e selettivo di un cicloplegico sia una importante variante delle tecniche disponibili per valutare lo stato rifrattivo dell’occhio.

In linea di massima, vi è un unanime accordo nel praticare la rifrazione in cicloplegia in tutti i soggetti:

  • da sottoporre a chirurgia refrattiva
  • al di sotto dei 3-4 anni di età
  • che presentino un visus insoddisfacente o uno strabismo nonostante la correzione,
  • non collaboranti (soggetti con problemi neurologici, simulatori)

 

 

CICLOPLEGIA – ANALISI DEI PRINCIPALI FARMACI

 

Atropina o ‘bella donna’: è il cicloplegico più potente, l’azione cicloplegica si instaura dopo 1-3 ore e dura per 12-24 ore. Di solito si consiglia 3 applicazioni al giorno per 3 giorni prima dell’esame.

 

Ciclopentolato: cicloplegico ad azione rapida (20 min) e di durata breve (1 ora).

Si effettuano di solito 2 instillazioni. a distanza di pochi minuti.

Disponibile alle concentrazioni di 0,5% ed 1%.

Nome commerciale: Ciclolux (1%)

 

Tropicamide:  cicloplegico ad azione rapida (20 min) e di durata molto breve (30 min).

Si effettuano di solito 2 instillazioni a distanza di pochi minuti.

Disponibile alla concentrazione di 1%.

Fenilefrina: determina a livello oculare vasocostrizione e midriasi (agendo sul muscolo radiale dell’iride).
Il suo impiego in oftalmologia e’ dovuto alla rapidità del suo effetto e alla durata di azione moderatamente prolungata. In effetti alla concentrazione del 2,5% la midriasi viene ottenuta in un arco di tempo compreso fra 15 e 60 minuti, periodo che si riduce ulteriormente aumentando la concentrazione del farmaco.

Per ottenere la dilatazione della pupilla e’ sufficiente di solito la somministrazione di 1-2 gocce di fenilefrina al 10%, preceduta dall’instillazione di un anestetico topico. Eventualmente ripetere il trattamento dopo 10-30 minuti.
Per quanto riguarda l’azione decongestionante sono in commercio in Italia colliri contenenti fenilefrina alle concentrazioni dello 0,12%, 0,125%, 0,2%.
Nome commerciale: Visumidriatic

 

Bibliografia

‘Oftalmologia clinica – 4 edizione – Editore Monduzzi

Autori: S. Miglior – L. Mastropasqua’

‘ I vizi di refrazione – 4 edizione – Edizioni Minerva Medica

Autore: G.P. Paliaga’

http://www.torrinomedica.it/farmaci/schedetecniche/Visumidriatic_Fenilefrina.asp#axzz2VQ8aJh8j

http://www.torrinomedica.it/farmaci/Schedetecniche/Atropina_Solfato_5_F_0_5_Mg_1_Ml.asp#axzz2VQ8aJh8j

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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.