Definizione

La sindrome da intrappolamento  dell’arteria poplitea è una patologia rara dovuta a compressione estrinseca dell’arteria poplitea da parte di strutture muscolo-tendinee nella fossa poplitea. Tale condizione determina claudicatio inspiegata in soggetti prevalentemente giovani.

 Epidemiologia

  • la sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea colpisce soprattutto soggetti giovani (età media 30 anni), in particolare tra quelli che praticano sport
  • l’età media di presentazione, diminuisce negli sportivi che presentano masse ipertrofiche degli arti inferiori
  • rapporto maschi/femmine 15:1
  • anomalie anatomiche sono riscontrabili nel 3% della popolazione con interessamento bilaterale nei 2/3 dei casi; tuttavia, la presentazione clinica tipica della sindrome, è rara

 Eziologia

Nella sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea si determina una compressione ab estrinseco, per lo più reiterata durante la deambulazione, sull’arteria poplitea da parte di strutture muscolo-tendinee.

La causa è da ricercare negli alterati rapporti anatomici vigenti tra l’arteria poplitea e le strutture mio-fasciali circostanti; ciò è riconducibile ad anomalie di sviluppo e decorso dell’arteria poplitea, ma anche ad anomalie di decorso e inserzione della muscolatura e dei tendini. Infatti la compressione può verificarsi in tre punti all’interno del cavo popliteo:

  • a livello prossimale in corrispondenza dell’emergenza dal canale degli adduttori di Hunter
  • a livello intermedio in cui la compressione è causata dall’inserzione del capo mediale del muscolo gastrocnemio (forma più frequente)
  • distale, causata da un anomala inserzione del muscolo soleo

Per quanto riguarda la forma più frequente di sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea, ovvero da compressione da parte del muscolo gastrocnemio, è possibile effettuare un ulteriore classificazione (in ordine di presentazione):

  • tipo I, normale inserzione del muscolo gastrocnemio sul condilo femorale, ma dislocazione mediale dell’arteria poplitea (forma più frequente)

sindrome da intrappolamento dell'arteria poplitea tipo I

  • tipo II, in cui vi è un anomala inserzione del capo medio del muscolo gastrocnemio, laterale rispetto al condilo femorale, con compressione dell’arteria poplitea tramite il margine laterale del capo medio del gastrocnemio stesso
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sindrome da intrappolamento dell'arteria poplitea tipo II

 

  • tipo III, fibre accessorie del muscolo gastrocnemio circondano e ricoprono l’arteria poplitea comprimendola

sindrome da intrappolamento dell'arteria poplitea tipo III

 

  • tipo IV in cui l’arteria poplitea ha un decorso profondo nella fossa poplitea e viene compressa, durante il tragitto, dal muscolo popliteo profondo e/o da tralci fibrosi

sindrome da intrappolamento dell'arteria poplitea tipo IV

 

  • tipo V, in cui sia l’arteria che la vena poplitea sono coinvolte

sindrome da intrappolamento dell'arteria poplitea tipo V

  • Anatomia normale

anatomia normale

 

 Fisiopatologia

L’arteria poplitea è sottoposta ad uno stress meccanico che è causa di microtraumatismi a carico della parete vasale. A livello istologico avvengono importanti alterazioni strutturali quali:

  • sostituzione della parete muscolare liscia con tessuto connettivo fibroso
  • distruzione della membrana elastica interna
  • ispessimento fibroso dell’intima

Queste alterazioni portano ad aterosclerosi precoce del vaso che esitano in quadri di stenosi e micro-embolizzazioni distali. Inoltre, l’indebolimento della parete arteriosa, è responsabile dell’aneurisma post-stenotico che può verificarsi in alcuni casi.

Clinica

La sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea può presentarsi secondo due modalità di esordio:

  • acuta (evenienza rara)
  • cronica (esordio subdolo e lentamente progressivo)
  • asintomatica (assenza di sintomi, presenza di segni obiettivi e strumentali)

 

La modalità di presentazione è alquanto eterogenea con quadri variabili da paziente a paziente.

Sintomi

  • parestesie a livello delle dita dei piedi
  • torpore
  • senso di freddo
  • dolore/claudicatio intermittens (può presentarsi sia durante il gesto atletico che durante la camminata)

 Segni

  • mediante la palpazione dei polsi, popliteo, pedidio e tibiale posteriore è possibile stabilire la presenza/assenza o diminuzione del polso ed eventuali variazioni dello stesso durante i movimenti di dorsi-flessione passiva e flessione attiva del piede
  • la palpazione della fossa poplitea può mettere in risalto una massa pulsante nei casi di aneurisma post-stenotico
  • all’ascultazione presenza di soffio che si propaga lungo il polpaccio

 Diagnosi strumentale

La diagnosi si basa soprattutto sull’uso di metodiche di diagnostica per immagini.

  • ecocolor doppler; permette di valutare variazioni di flusso a paziente supino e in piedi facendo contrarre il tricipite della sura o durante manovre di dorsi-flessione attiva e passiva del piede. Documenta eventuali restringimenti del lume del vaso, la formazione di flusso turbolento e un aumento della velocità di picco a livello post-stenotico. Permette di diagnosticare l’eventuale formazione di un aneurisma
  • arteriografia; documenta eventuali anomalie anatomiche di decorso del vaso (es. medializzazione come nel tipo I), di forma (aneurismi), localizza con precisione stenosi od occlusioni e la presenza di circoli collaterali. In caso di ostruzione completa non è possibile accertare il decorso del vaso a valle dell’ostruzione
angiogram during plantar flexion
Angiogramma che documenta occlusione dell’arteria poplitea durante flessione plantare

 

  • TC con mdc; in aggiunta all’esame precedente, permette  la ricostruzione 3D del decorso del vaso

 

  •  RM con gadolinio; è il gold-standard. Conferma la diagnosi, permette la classificazione delle diverse varianti di intrappolamenti (I, II, III ecc.), del grado di lesione e da preziose informazioni in previsione dell’intervento chirurgico
Gadolinium-enhanced MR angiogram
RM con gadolinio. Sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea presente in ambo i lati. A destra quadro più severo con occlusione completa (della lunghezza di 11cm) e presenza di circoli collaterali (punte di freccia). A sinistra intrappolamento di tipo II con arteria di normale calibro, a decorso normale.
RM tipo II
Rm con gadolinio ginocchio sinistro. Documenta sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea di tipo II. Arteria poplitea (freccia rossa), capo mediale del m. gastrocnemio (tratteggiato in giallo), vena poplitea a decorso normale (freccia blu).
RM di tipo I
RM con gadolinio ginocchio destro. Documenta una sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea di tipo I. Arteria poplitea (freccia rossa) a decorso aberrante con assenza di flusso. Capo mediale del muscolo gastrocnemio (tratteggiato in giallo), vena poplitea che decorre lateralmente al capo medio del muscolo gastrocnemio.

Anche la risonanza magnetica è affetta da un certo numero di falsi positivi ovvero in quei soggetti dove la flessione plantare attiva può determinare diminuzione del flusso.

 Complicanze

  • ectasia del vaso fino alla formazione di un aneurisma post-stenotico
  • cisti avventiziale
  • embolizzazione distale (distretto tibio-peroniero e tibiale anteriore)

 Diagnosi differenziale

Va fatta con tutte le patologie che possono causare claudicatio:

Terapia

  • Medica: viene effettuata nelle forme acute con embolizzazione del vaso e rischio di ischemia dell’arto. Si avvale dell’uso di agenti fibrinolitici.
  • Chirurgica: è la terapia di scelta anche nei casi asintomatici con danno a carico dell’arteria. Le opzioni terapeutiche dipendono dal tipo di intrappolamento e prevedono:
    • resezione delle strutture muscolo-tendinee responsabili dell’intrappolamento, sezione definitiva del capo medio del muscolo gastrocnemio
    • tromboendoarteriectomia con innesto di patch
    • by-pass con vena autologa (safena)

 

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Immagini

http://radiopaedia.org/articles/popliteal-artery-entrapment-syndrome

http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.180.3.1800627