Definizione: la claudicatio intermittens è una sindrome caratterizzata dall’ostruzione o dalla stenosi di uno o più tronchi arteriosi degli arti inferiori, ad evoluzione lenta nel tempo (cronica).

 

Eziologia:

·        Aterosclerosi: tende ad originare in corrispondenza di alcuni segmenti arteriosi: l’aorta sottorenale, il carrefour aorto-iliaco, la biforcazione iliaca, la biforcazione femorale, il passaggio femoro-popliteo, la poplitea iuxtarticolare, la triforcazione tibiale.

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·        Malattia di Burger (tromboangioite obliterante)

·        Vasculiti: È indicata generalmente una terapia farmacologica; il chirurgo vascolare interviene in presenza di eventuali complicanze.

·        Small aorta syndrome: situazione morbosa molta rara, caratterizzata da una ipoplasia localizzata del tratto terminale dell’aorta addominale con estensione all’origine delle arterie iliache. Quadro caratteristico della sindrome è la presenza di una biforcazione aortica molto alta con Ø < 15 mm ed iliaco Ø < 7 mm e la scarsità del circolo collaterale.

·        Sindrome da intrappolamento della poplitea e degenerazione cistica della poplitea: entrambe sono raramente causa di ischemia cronica periferica e ne sono affetti individui giovani.

Fattori di rischio: Significativa è l’associazione tra la patologia vascolare periferica e cardiopatia ischemica.

Fisiopatologia: l’evoluzione relativamente lenta delle lesioni steno-ostruttive permette l’instaurarsi di circoli collaterali (paziente asintomatico per anni) e vasodilatazione compensatoria (inefficace durante l’esercizio fisico a causa della resistenza molto alta; Una stenosi è sintomatologica quando il lume è ridotto di almeno il 75%) .  I tessuti ischemici non sono in grado di rispondere all’aumentato carico di lavoro a causa dell’ipossia con conseguente dolore (claudicatio intermittens), tipicamente al polpaccio e necrosi ischemica (gangrena) nei casi gravi.

Anatomia patologica:

Localizzazioni più frequenti:

1)      Aorto iliaca (assenza dei polsi femorali o polsi molto deboli):

  • biforcazione aortica  (sindrome di Leriche):  claudicatio alta (interessamento di glutei, cosce, impotenza erettile)
  • Trombosi aortica: questa forma origina frequentemente da lesioni di tipo 2 con una successiva trombosi che si estende sino all’origine delle arterie renali

2)      femoro-popliteo (la più frequente, spesso ad interessamento bilaterale): interessamento in ordine di frequenza: femorale superficiale, comune e profonda.

NB in caso di compromissione della a. femorale superficiale o della poplitea, il polso femorale è valido mentre è assente quello popliteo.

3)      Sottopoplitea (tipici dei pazienti diabetici)

Segni e sintomi:

classificazione di Lériche-Fontaine Ischemia
1)      Asintomatico; La sintomatologia iniziale è rappresentata da senso di peso, freddo ed affaticamento delle estremità. funzionale
2)      claudicatio intermittens (dolore crampiforme al polpaccio): si manifesta con adeguato esercizio e cessa con il riposo
3)      dolore a riposo con interessamento prevalentemente di dita, piede e tallone;  Si osservano frequentemente pz con ischemia avanzata tenere l’arto in ortostatismo, al di fuori del letto (specie nelle ore notturne) per trovare sollievo al dolore. Negli stessi pazienti l’elevazione del piede provoca al contrario un’intensificazione del dolore.  Il fenomeno è spiegabile in termini di cambiamento della pressione idrostatica (Pi) Critica: caratterizzata dalla presenza di dolore a riposo, persistente da almeno 2 settimane e che richiede un trattamento analgesico continuo, con una P alla caviglia di < 50 mmHg e al piede di < 30 mmHg, oppure la presenza di lesioni trofiche o gangrena alle estremità.
4)      presenza di distrofie di cute ed annessi (cianotici e pallidi) sino alle lesioni gangrenose.La gangrena può essere:•secca: se non vi è sovrapposizione batterica (mummificazione dei tessuti)•umida: con sovrapposizione batterica. Più severa rispetto al tipo precedente. 

NB la presenza di neuropatia diabetica lenisce il dolore.

 

Approccio al paziente e diagnosi

1) Anamnesi: il paziente riferisce tipicamente di doversi fermare periodicamente durante una passeggiata per il dolore ; Il medico deve chiedere se nel tempo la distanza percorsa dal paziente prima di provare dolore diminuisce (segno di progressione della patologia).

2) esame obiettivo: All’ispezione del malato il piede può mostrare varie gradazioni di pallore a seconda dell’ischemia; in posizione verticale assume un colorito blu cianotico.

Una metodica valida per valutare l’entità dell’ipoperfusione del circolo distale è il test di Burger. Il pz in posizione supina eleva l’arto di 45° tenendo diritto il ginocchio: nei soggetti normali la comparsa di un modesto pallore al piede avviene con oltre 60s di ritardo; quando vi è una significativa riduzione di flusso il pallore è molto intenso e si verifica in un tempo più ridotto e contemporaneamente le vene del dorso del piede si svuotano lasciando un solco nella pelle.

Un altro test valido per quantificare il grado di ischemia è il venous refilling time: dopo l’elevazione a 45°, il piede viene fatto pendere dal piano del letto e si osserva il tempo necessario per il riempimento venoso: nell’individuo normale questo è < 15s, nettamente superiore in presenza di arteriopatia obliterante.

La palpazione dei polsi arteriosi:

Polsi arto inferiore:

1)      Femorale: si palpa a livello della piega inguinale (tra il 3 medio e il 3 esterno)

Ricorda: la femorale comune si divide in profonda (sotto gli adduttori) e superficiale. Quest’ultima in corrispondenza del cavo popliteo diventa a. poplitea

2)      Popliteo: si poggiano i palmi sulla rotula e le mani ad artiglio verso la cavità poplitea per apprezzare la pulsazione della a. poplitea

La a. poplitea si divide in tibiale anteriore e posteriore; la tibiale anteriore sul dorso del piede diviene a. pedidia.

3)      Pedidio: linea diretta dalla base del I e II metatarso al punto medio dell’articolazione tibio-tarsica

4)      Tibiale posteriore: dietro il malleolo interno

 

Considerazioni cliniche:

  • La differenza tra i polsi di uno stesso arto o tra i polsi dei 2 arti allo stesso livello sono suggestivi della localizzazione della malattia.
  •  Se sono assenti entrambi i polsi femorali, l’ostruzione riguarda il carrefour aortico o entrambi gli assi iliaci.
  •  La presenza di un solo polso femorale è invece indice di un’ostruzione iliaca monolaterale.
  • Nello stesso arto, un valido polso femorale con mancanza dei polsi poplitei e tibiali è l’espressione di una localizzazione femoro-poplitea della malattia obliterante.
  • Alla palpazione spetta anche l’importante compito di valutare la temperatura: la presenza di un’area di ipotermia è indicativa di ipoperfusione.

L’auscultazione permette di riconoscere la presenza di soffi vascolari lungo il decorso delle arterie principali, espressione delle turbolenze ematiche prodotte dalle stenosi. L’entità dei soffi è generalmente correlata alla riduzione del lume vasale, essendo questi più intensi a livello delle stenosi emodinamicamente significative.

 

3) Diagnostica strumentale

a)      eco color-Doppler: permette di apprezzare i flussi e la presenza di placche!

b)      Un ulteriore approfondimento viene fornito dall’indice caviglia/braccio (c/b): con un manicotto per la misurazione della PA  si rilevano i valori pressori al braccio ed alla caviglia. Normalmente la Psis a livello degli arti inferiori è leggermente superiore a quella degli arti superiori (valori attorno ai 10-20 mmHg). Quindi con un semplice rapporto poniamo in relazione le 2 pressioni ottenute:

–        valori normali: c/b ≥  1;

–        pz al II stadio di Lériche: 0,8 ≥ c/b ≥ 0,5;

–        pz al III-IV stadio: c/b ≤ 0,5.

–        c/b < 0,3 è considerato un segnale prognosticamente sfavorevole.

c)      Il treadmill test che permette di valutare il grado di compenso della circolazione collaterale in condizioni di sforzo: si misurano le pressioni di occlusione alla caviglia dopo che il pz ha camminato per alcuni minuti sul tapis roulant.  Nel soggetto normale lo sforzo comporta una vasodilatazione periferica massimale con riduzione delle resistenze periferiche e un cospicuo aumento del flusso muscolare. La P non si modifica rispetto ai valori preesercizio oppure mostra solo un lievissimo calo. Nel paziente arteriopatico il circolo periferico avendo già sfruttato tutte le possibilità di compenso, si trova in una condizione di ischemia relativa: si osserva una riduzione dei valori pressori, che nei casi più gravi può portare ad un calo notevole rispetto al basale (in caso di ostruzione prossimale la caduta sarà più marcata, mentre con una ostruzione distale le masse muscolari in ischemia sono proporzionalmente inferiori e quindi il calo pressorio è meno accentuato).

d)      La metodica diagnostica gold standard per la definizione della AOS periferica è l’angiografia digitalizzata a sottrazione di immagine che consente, mediante la sottrazione delle immagini vascolari dalle altre strutture ed alla loro elaborazione mediante computer, di utilizzare ridotti quantitativi di mezzo di contrasto ottenendo una visualizzazione diretta e completa dell’albero arterioso. L’esame consiste nella somministrazione di mezzo di contrasto iodato nelle arterie mediante posizionamento di cateteri per via transfemorale o transomerale.

e)      L’esame angiografico risulta irrinunciabile per una corretta programmazione dell’intervento chirurgico di rivascolarizzazione sia convenzionale che endovascolare. Sta emergendo come metodica alternativa anche l’impiego dell’angio-RMN. L’angio-RMN tuttavia non è in grado di visualizzare le calcificazioni a livello delle lesioni ed è tuttora una metodica di difficile reperibilità e di elevato costo. Infine, va ricordato il ruolo dell’angio-TC, che può fornire utili informazioni riguardo la morfologia arteriosa anche in presenza di estese calcificazioni.

 

Terapia medica:

1)      Dieta povera di colesterolo e grassi saturi con un buon livello di attività fisica

2)       I farmaci antiaggreganti vengono utilizzati nelle arteriopatie periferiche sia con lo scopo di rallentare l’evoluzione della patologia aterosclerotica di base sia nella prevenzione delle reocclusioni postoperatorie. Il più diffuso è l’acido acetilsalicilico. I farmaci anticoagulanti sono invece raramente utilizzati nella terapia delle ostruzioni croniche degli arti inferiori.

3)       statine

 

Terapia chirurgica: indicata negli ultimi 2 stadi (ischemia critica)

1)      tromboendoarterectomia (TEA):  La TEA consiste nella rimozione della placca ateromasica obliterante assieme agli strati interni ammalati della parete arteriosa.

Lo scopo di questa tecnica è duplice:

  • ripristinare la circolazione del segmento ostruito;
  • conservare nello stesso tempo parte della struttura primitiva dell’arteria, mantenendone quindi le caratteristiche anatomo-funzionali e biologiche.

Controindicazioni: nelle arteriopatie infiammatorie, in quanto le notevoli alterazioni della membrana elastica interna non permettono le manovre di disobliterazione, negli aneurismi,nelle dolicomegarterie e nei kinking.

Fondamentalmente la TEA può essere eseguita in due modi:

TEA a cielo aperto

TEA a cielo semicoperto

  • L’asportazione del materiale patologico viene eseguita sotto il controllo completo della vista.
  • La TEA a cielo aperto è indicata soprattutto come trattamento delle ostruzioni segmentarie (ridotte in estensione), la cui localizzazione più frequente è a livello di importanti biforcazioni arteriose (l’origine della carotide interna, la biforcazione femorale e l’origine delle arterie renali).
  • La procedura prevede: l’esecuzione di una arteriotomia portata oltre l’estremità della placca ateromasica, l’asportazione del cilindro ostruente ed il ripristino della continuità arteriosa (mediante sutura diretta o tramite l’interposizione di patches: frammetti protesici)
  • È la tecnica è utilizzata per le ostruzioni di maggiore lunghezza. 
  • Vengono praticate due arteriotomie longitudinali: a monte e a valle del segmento arterioso occluso; il tratto intermedio invece viene disobliterato introducendo lungo un particolare strumento, il ringstripper ad anello di Vollmar, che consente, mediante un movimento rotatorio, lo scollamento di tutto il cilindro ateromasico tra le due arteriotomie.

2)      bypass: impianto di una protesi tubulare vascolare che è anastomizzata prossimalmente e distalmente al tratto cianotico

3)      Angioplastica transluminale percutanea (PTA) con stent: indicata in caso di stenosi singole o multiple. Complicanze: embolia, rottura arteria.

metodica: Si utilizzano palloni gonfiati a P elevata (25 atmosfere) all’interno del vaso. Molto spesso l’angioplastica viene affiancata dall’impianto di uno stent.

Tipi di Palloncino: cutting balloon angioplasty (CBA) munito di lame che vengono spinte nella placca e la incide

Il pallone determina:

  • Dilatazione pneumatica
  • Compressione placca
  • Rottura placca e dissezione controllate
  • Stiramento della parete

Frammentazione placca ed embolizzazione (placche di lunga durata che sono fibrocalcifiche)

Focus on: studio TASC ed indicazioni alla PTA

Distretto Lesione Terapia
Aorto iliaco –        Stenosi mono/bilaterale a iliaca comune-        Occlusione monolaterale dell’iliaca comune o della iliaca esterna, oppure stenosi singole o multiple della iliaca esterna  endovascolare
–        Occlusione bilaterale dell’iliaca comune, stenosi bilaterale dell’iliaca esterna, stenosi monolaterale di iliaca comune ed esterna-        Malattia aterosclerotica diffusa ad aorta e ad entrambe le iliache comuni, occlusione bilaterale dell’iliaca esterna, stenosi multiple a carico di iliaca comune, esterna e femorale chirurgica
Femoro-popliteo –        Stenosi singola < 10 cm-        Stenosi/occlusioni multiple di singola estensione < 5 cm endovascolare
–        Stenosi multiple o con estensione < 15 cm-        Occlusione totale della femorale comune e coinvolgente la poplitea chirurgica
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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.