Aneurisma aorta addominale – Definizione

L’Aneurisma Aorta Addominale è un’abnorme dilatazione segmentaria di un tratto aortico (oltre 3 cm)
Richiami di anatomia: l’aorta addominale inizia oltrepassato il diaframma è termina sopra l’ombelico, davanti a S3.

Aneurisma aorta addominale – Epidemiologia

Più frequente negli uomini, con maggiore incidenza nella tarda età.

Si dividono in:
1)    veri = è sempre possibile rinvenire le tre componenti del vaso: intima, media e avventizia (tuttavia c’è una degenerazione)
2)    falsi o pseudo aneurisma =  è un ematoma organizzato (una soluzione di continuo della parete arteriosa con conseguente stravaso ematico che viene delimitato da una lamina connettivale periavventiziale e non da componenti vasali -> massa pulsatile)
3)    ectasia = dilatazione fisiologica aging dipendente

Aneurisma aorta Addominale – Eziologia

•    Aterosclerosi (90% dei casi)
•    arteriti di Takayasu
•    eventi traumatici
•    malattie ereditarie del connettivo (Marfan ed Ehler-Danlos)
•    infettiva: luteica e tubercolare (rare)
•    variante infiammatoria della forma aterosclerotica: risposta autoimmune verso i componenti della placca. Si caratterizza per l’aumento dello spessore di parete,  per il coinvolgimento delle strutture adiacenti che si presentano edematosi, per l’aumento della VES e per la lombalgia cronica.

 

Aneurisma aorta Addominale –  Fattori di rischio

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ipertensione, ipercolesterolemia, fumo (attiva enzimi proteolitici che degradano la parete aortica), BPCO, aterosclerosi.

Aneurisma aorta Addominale –  anatomia patologica

•    vengono classificati a seconda della forma:
–    sacciforme o sacculare: che si sviluppa a spese di una parte limitata di circonferenza del vaso espandendosi in senso eccentrico


–    fusiforme: che coinvolge nella dilatazione l’intero lume e si estende lungo il suo asse longitudinale; maggiormente soggetto, rispetto al sacciforme, alla rottura (per dissecazione)


•    le dimensioni degli aneurismi variano in maniera direttamente proporzionale alle dimensioni del vaso
•    la sede dell’aneurisma più frequente è l’aorta addominale in sede sottorenale; seguono gli aneurismi viscerali (splancnici e renali) eperiferici (cervicali e degli arti).

La prevalenza degli aneurismi dell’aorta addominale in sede sottorenale è dovuta anche a fattori di ordine anatomico: l’aorta sovrarenale è in pratica un segmento fisso mentre quella sottorenale è abbastanza mobile, infatti ha davanti a sé soltanto il foglietto peritoneale posteriore ed è compresa fra due punti fissi: le arterie renali e l’origine delle arterie iliache comuni. Di conseguenza, sotto la spinta della gittata cardiaca, ha la tendenza ad aumentare la propria curvatura e a protrudere anteriormente.

 

Aneurisma dell’aorta addominale – Segni e sintomi

–    asintomatico (70% dei casi): al max si apprezza una massa pulsante addominale.
–    sintomatico:
•    pre rottura: può simulare una lombalgia/colica renale, si può apprezzare una pulsazione addominale espansiva, sincrona con il polso, modificata dagli atti respiratori, e non trasmessa! Se in rapida espansione può dare una epigastralgia importante.
•    trombosi: favorita dal ristagno e dalla bassa velocità di flusso
•    embolia: comporta claudicatio intermittens acuta
•    compressione: ureteri (idronefrosi), grosse vene (edema), strutture nervose, vertebre (lombalgia), intestino (sub occlusione)
•    fissurazione: fase prerottura
•    rottura => emorragia: shock, dolore in sede lombare o addominale (dipende dal punto di rottura), massa pulsatile addominale <= presentazione tipica (50% dei casi).
–    nel retro peritoneo (prognosi migliore)
–    nel peritoneo: peritonite, si associa a mortalità del 95%. Anche qui shock e dolore violento con ileo paralitico e distensione addominale (possibile vomito e nausea).
Forme rare:
–    nella cava: comporta la formazione di fistole artero-venose e formazione di uno shunt; come risultato si ha un sovraccarico cuore dx e cuore polmonare acuto o scompenso cardiaco congestizio
–    nel duodeno: comporta la formazione di fistole aorto-enteriche che si manifestano con ematemesi

Focus on: retro peritoneo

è la regione anatomica dell’addome delimitata anteriormente dalla sierosa, posteriormente dalle strutture muscolari della parete addominale posteriore (ileo psoas, quadrato dei lombi, fascia prevertebrale, superiormente dal diaframma e inferiormente dal pavimento pelvico; in questa sede il sangue è frenato dal grasso (l’ematoma infarcisce i tessuti linfograssi). Il retro peritoneo contiene: reni, uretere, vescica, pancreas, grossi vasi (aorta, cava, iliache), catene simpatiche, plesso lombare e sacro-coccigeo.

Focus on: segno di DeBakey = se l’aneurisma è sottorenale, si può apprezzare alla palpazione un solco tra la massa pulsante e l’arcata costale.
Focus on: presentazioni atipiche della rottura di AAA: lipotimia, confusione mentale, coma, emorragia intestinale (fistola aorto-duodenale), fistola aorto-cavale

 

Aneurisma dell’aorta addominale –  Diagnosi

nelle fasi iniziale è occasionale durante visite di controllo, oppure per riscontro di masse palpabili.
Esame obiettivo: ispezione, palpazione, auscultazione (soffio continuo con rinforzo sistolico)
Diagnosi strumentale:
•    Rx addome
•    Ecocolor doppler = mette in evidenza le turbolenze del flusso, diametri ed eventuale trombosi
•    Angiografia: non per la diagnosi, ma per pianificare il posizionamento di un endoprotesi
•    Angio-TC con mdc = mette in evidenza lume residuo e lume totale (NB l’angiografia mette in evidenza solo il lume residuo)

Come comportarsi quando è asintomatico?

Diametro (cm) Rischio rottura a 5 aa Trattamento
< 4 sorveglianza ogni 2-3 anni
4-5,4 20% sorveglianza (tac o doppler/6-12 mesi)
>5,5  40% chirurgia
> 7 >70%

La chirurgia è indicata anche in caso di embolie ripetute e forte dolore.

 

Aneurisma dell’aorta addominale –  Terapia chirurgica

– Trattamento endovascolare: esclusione aneurisma mediante posizionamento di uno stent-graft (tubo metallico che esclude la sacca aneurismatica dal circolo).

Le complicanze legate al trattamento endoprotesico sono:
•    migrazione distale della protesi di almeno 5 mm => re intervento
•    la separazione tra le differenti componenti dei device porta alla formazione di un endoleak (RIFORNIMENTO DELLA SACCA ANEURI-SMATICA ESCLUSA DALLA PROTESI) di tipo 3 ad alto rischio di rottura.

per approfondire il trattamento endovascolare: link

– laparotomia xifo-pubica => clampaggio aortico => asportazione aneurisma e sangue => sutura/innesto di protesi. Questa opzione trova applicazione solo nelle emergenze e nelle sindromi pre-blowout dell’aaa, per via dell’alto rischio di SCA. In elezione si usa solo in casi particolari soprattutto quando si ha a che fare con variabili anatomiche e secondi interventi per deiescenza o leaking della protesi.

NB se le condizioni emodinamiche del pz sono gravi, si bypassano eco e tc e si va direttamente all’intervento.

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Nato il 16/07/1987 a Terlizzi (BA). Maturità scientifica conseguita nel 2006 presso il Liceo Scientifico O. Tedone - Ruvo di Puglia (BA) con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia nel 2012, presso l'Università degli Studi 'G. d'Annunzio' di Chieti-Pescara, discutendo la tesi in oftalmologia con titolo 'STUDIO IN MICROSCOPIA CONFOCALE IN VIVO DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO NEL GLAUCOMA' con relatore, Prof. Leonardo Mastropasqua. Corsista di Medicina Generale in Puglia da dicembre 2013 ad agosto 2015. Attualmente Specializzando in Oftalmologia presso l'Azienda Consorziale del Policlinico di Bari.