tumori ossei

Premessa : con questo articolo non si vuole esaurire la trattazione dei tumori ossei  in toto, ma si vogliono esaminare prevalentemente gli aspetti radiografici.

I tumori ossei possono essere distinti  in tumori primitivi, relativamente rari, con un’incidenza in Italia pari ad un caso su 100.000 abitanti  e in tumori secondari o metastatici, nettamente più frequenti dei precedenti,  derivanti soprattutto da neoplasie polmonari e mammarie.

I tumori ossei primitivi  vengono distinti in tumori benigni e maligni; entrambi vengono classificati in base alla natura delle cellule che predominano nel tumore.La classificazione più utilizzata è quella della WHO di seguito riportata:

 

SERIE OSSEA
Osteoma  osteoide

Osteosarcoma

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SERIE CARTILAGINEA

Osteocondroma

Condroma

Condroblastoma

Fibroma condromixoide

Condrosarcoma

SERIE FIBROSA E ISTIOCITICA

Fibroma

Tumore a cellule giganti

Fibrosarcoma

Istiocitoma maligno

SERIE VASCOLARE

Angioma

Angiosarcoma

SERIE MESENCHIMA MIDOLLARE

Sarcoma di Ewing

Reticolosarcoma

Plastocitoma

SERIE ADIPOSA

Lipoma

Liposarcoma

 

Quando ci si trova di fronte ad un sospetto di neoplasia ossea  si deve, prima di tutto, cercare di capire se si tratta di una neoplasia primitiva o metastatica e se, in caso di lesione primitiva, questa sia benigna o maligna. Per arrivare alla diagnosi finale ci si avvale di dati clinici (età del soggetto, sede della lesione, sintomi clinici)  e strumentali (radiografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica )

L’età  del  soggetto può   aiutare nell’orientamento diagnostico, considerando come  alcuni tumori ossei tendano ad essere particolarmente frequenti in  una determinata fascia di  età e molto rare  in un’altra . Ad esempio tra tumore di Ewing  tende a presentarsi tra   1 e 20 anni, osteosarcoma tra i 10 e i 30 anni, dopo i 40 anni più spesso si tratta di lesioni metastatiche, mieloma multiplo o di condrosarcoma.

Per quanto riguarda la sede  i  tumori primitivi tendono a  interessare alcune sedi preferenziali, quella più frequente è il ginocchio e la regione meta-epifisaria delle ossa lunghe. Le metastasi invece colpiscono  più spesso lo scheletro assiale, come la colonna, il bacino e le coste (in questi segmenti c’è la maggior quantità  di midollo osseo sede iniziale di  colonizzazione metastatica).

I sintomi clinici lamentati dai pazienti con tumori ossei  sono  dolore a carico del segmento interessato, tumefazione e  comparsa di fratture patologiche. In genere, in caso di lesioni metastatiche, ci troveremo di fronte ad un paziente anziano che lamenta malessere generale, febbre e dimagrimento,mentre in caso di lesioni primitive, le condizioni generali sono buone, tranne per il sarcoma di Ewing che  si presenta con febbre,  come sintomo precoce e costante , accompagnata spesso da  anemia e leucocitosi.

In genere l’esame radiografico è l’esame di prima istanza mentre Tc e Rm sono utilizzati  per caratterizzare meglio la presenza di invasione dei tessuti molli,l’estensione intramidollare della lesione, l’invasione vascolare e la presenza di interruzione della corticale o di  calcificazioni ossee intralesionali, tutti aspetti importanti per definire il carattere e l’aggressivita della lesione

L’esame  radiografico pur essendo eseguito in prima istanza, non permette una diagnosi precoce: una lesione tumorale diventa visibile radiograficamente solo quando la distruzione ossea locale raggiunge il valore di circa il 50% .

compito del radiologo nello studio di una sospetta neoplasie ossea e dare informazioni circa

1. la lesione tumorale , che può presentarsi come un’area di osteolisi, di osteosclerosi  o mista;

2.  la zona di transizione, ovvero l’osso  immediatamente l’area tumorale, che tenterà di reagire all’invasione neoplastica con un’osteosclerosi reattiva ( ovvero l’ osso assume un aspetto più addensato per ispessimento della sua trama, con spazi midollari ridotti o  scomparsi del tutto);

3.la corticale ossea

4. la presenza di reazione periostale

 

Qualora si evidenzi un’ area di osteolisi si devono valutare i caratteri della stessa, l’osteolisi neoplastica  può essere di tre tipi:

Osteolisi di tipo I “ a carta geografica” : i margini di osteolisi sono netti e ben definiti , si riscontra, in genere  in tumori benigni che si caratterizzano per una crescita lenta.

 

 

 

 

 

 

Osteolisi di tipo II “a morso di tarma”: più aggressiva della precedente   caratterizzata dall presenza di multiple aree osteolitiche , di qualche millimetro di diametro ,che tendono a  confuire tra loro

 

 

 

 

 

 

 

 

Osteolisi di tipo III “ infiltrativa”:  tipica dei tumori maligni, presenta la  massima aggressività.Si presenta con multiple aree di osteolisi a margini mal definiti

 

 

 

 

 

 

Altro aspetto da valutare è la zona di transizione ovvero il confine tra lesione  tumorale e osso normale, questa può essere descritta come stretta o larga, nel primo caso è ben definita, e questo è un aspetto tipico delle lesioni poco aggressive e a lenta crescita che permettono all’osso circostante di reagire con la formazione di un orletto sclerotico , in caso di zona di transizione amplia invece, la zona di transizione non è ben definita e ed in genere si tratta di una lesiona aggressiva.

Per quanto attiene la reazione periostale  in generale la comparsa di un sottile strato di nuovo osso a livello del periostio è indicativa di una lesione a rapida crescita, ma non necessariamente maligna( si può infatti  riscontrare anche nell’ostomielite )

In condizioni normali il periostio è radiotrasparente ma può mineralizzarsi quando un processo osseo stimoli le cellule osteoblastiche che si trovano negli strati interni del periostio stesso;a seconda della benignità o della malignità del processo il pattern assunto dalla crescita periostale sarà differente, in questo senso quindi il tipo di reazione periostale può dare informazioni circa la natura del processo in atto.

tra i vari tipi di reazione periostale ricordiamo:

reazione periostale solida :caratterizzata da un ispessimento netto e  continuo del periostio, indicativa di lesione  a lento tasso di crescita,

-reazione a singola lamella :si presenta come una linea radiopaca di 1-2 mm di larghezza parallela alla superficie corticale,aspetto caratteristico di processi  quali osteomielite o un ematoma.

-aspetto a “guscio di cipolla” :si viene a creare per la sovrapposizione di più strati paralleli di reazione periostale  in caso di lesione che presenta crescita periodica  (es sarcoma di Edwing )

-pattern  “a denti di pettine” :si ha quando la mineralizzazione presenta un orientamento perpendicolare alla  corticale osse e denota un processo più rapido di crescita e molto aggressivo, è infatti caratteristico di lesioni maligne .

– reazione tipo “surnbust”:tipico dell’osteosarcoma e si caratterizza per la presenza di multiple spiculature periostali divergenti dall’aspetto più grossolano ed irregolare rispetto a quello a denti di pettine.

In alcuni casi la reazione periostale è appare interrotta e non copre completamente il tratto osseo che circonda la la lesione tumorale, questo aspetto è tipico delle lesioni più aggressive dove la distruzione ossea   neoplastica supera l’apposizione  periostea. Spesso in questi casi ai margini dell’interruzione si evidenzia un aspetto a triangolo determinato dai multipli strati di periostio sovrapposti, questo aspetto  è noto come triangolo di Codman, molto caratteristico , sebbene non specifico di osteosarcoma.

 

Come criteri generali possiamo dire che sono indicativi di tumori benigni  l’integrità della corticale, l’assenza di reazione periostale, la netta delimitazione periferica del tumore  con orletto di osteosclerosi periferica e un accrescimento lento.

Sono indicativi di tumori maligni l’interruzione della corticale ossea, la delimitazione sfumata dei bordi della neoplasia, la presenza di reazione periostale e l’infiltrazione rapida delle parti molli circostanti.

 

Dopo l’esame radiografico TC e RM  sono gli esami di completamento per caratterizzare meglio la lesione e per stadiarla.

La TC  fornisce maggiori informazioni circa l’estensione della lesione  sia all’interno del canale midollare che nei tessuti molli adiacenti,sia riguardo  il rapporto con le strutture vascolari: normalmente il midollo normale ha una densità di circa -20, -40 HU  mentre se viene coinvolto dal tumore la sua densità aumenta diventando simile a quella dei tessuti molli.Inoltre la  TC riesce ad identificare i margini corticali sottili di alcune lesioni tumorali che non si evidenziano alla radiografia  e permette di dimostrare la presenza di mineralizzazione della matrice anch’essa difficilmente valutabile alla radiografia.

La RM ha un ruolo fondamentale per la stadiazione locale poichè permette di valutare il rapporto tra tumore, tessuti molli e strutture vascolari.   Ha un’alta sensibilità  nel valutare il rapporto con le strutture neuro-vascolari, il midollo e  le articolazioni. Il segnale è in genere disomogeneo sia in T1 che in T2 in relazione alla matrice tumorale e all’estensione dell’emorragia e della necrosi:le immagini in T1 sono migliori per valutare l’estensione del coinvolgimento midollare mentre quelle T2 sono più indicate per valutare la distruzione della corticale ossea e l’estensione della neoplasia ai tessuti molli. Normalmente il midollo giallo ha un segnale iperintenso in T1,per la presenza di grasso,quando viene sostituito da tessuto neoplastico si osserva una riduzione di segnale.

TC e RM hanno quindi un ruolo complementare con alterazioni della corticale e  calcificazioni della matrice  meglio visibili in TC, mentre la RM è da preferire per valutare l’invasione dei tessuti molli

La stadiazione dei tumori ossei si basa su tre parametri : l’estensione della neoplasia, la presenza di metastasi e il grado  istologico.

Passiamo ora in rassegna i tumori  ossei più frequenti, distinguendoli per grado di malignità.

 

Tumori ossei benigni

 

Nella loro globalità costituiscono la maggior parte dei tumori primitivi dell’osso. Singolarmente

non superano il 10%.

 

1.Osteoma  osteoide : Tumore benigno composto da tessuto osteoide e tessuto osseo reticolare     immaturo.

  Sede : in più del 50 %  dei casi tende a localizzarsi nella metafisi e nella diafisi prossimale del femore,  della tibia e dell’omero

Età : l’età più colpita è il secondo decennio.

Sintomi : dolore notturno che si risolve , in modo caratteristico,  con assunzione di aspirina

 

Imaging radiografico:  si nota una piccola zona radiotrasparente di osteolisi   il “ nidus “) a limiti netti,    circondata  un orletto di  osteosclerosi reattiva . Le dimensioni sono inferiori ai 2 cm.

La TC viene utilizzata per evidenziare il  “nidus” in regioni di difficile approccio con la radiografia come pelvi e rachide.La lesione appare come un’area ipodensa nel contesto dell’iperdensità del tessuto osseo.

 

 

 

 

2.Osteoblastoma:  Più raro del precedente, è formato da matrice osteoide e osso maturo.

Sede: la colonna vertebrale è la sede

Età : secondo e terzo decennio.

Imaging radiografico: Simile all’osteoma osteoide, se ne differenzia per le dimensioni maggiori e   per la presenza  di elementi calcifici ( radio opachi ) nel contesto nel nidus (radiotrasparente).Nelle fasi iniziali assume l’aspetto di un’area di osteolisi a carta geografica  tipica delle lesioni benigne) con margini netti, circondata da osteosclerosi reattiva. Successivamente compaiono le calcificazioni nel contesto del nidus.

3. Osteocondroma

Noto anche come  esostosi  osteocartilaginea o esostosi solitaria è il tumore benigno più frequente. Origina da tessuto cartilagineo che prolifera e matura diventando così osso.

 Sede:  si localizza esclusivamente nelle ossa di origine cartilaginea (ossificazione endocondrale).Le sedi più frequenti sono la metafisi distale del femore e prossimale dell’omero.

 Età: tipico dei soggetti  giovani in cui ancora non si sono chiuse le cartilagini epifisarie.

Sintomi: tumefazione e dolore

 Imaging radiografico: si evidenzia come una protuberanza ossea ( esostosi), peduncolata o sessile, in continuità con lo scheletro e rivestita da un cappuccio di cartilagine ( più radiotrasparente rispetto all’osso).L’ accrescimento dell’esostosi  avviene con il meccanismo dell’ossificazione endocondrale e si arresta con il concludersi dell’ accrescimento scheletrico.

 

 

 

 

 

 

 

4.Condroma : tumore benigno  formato da un nido di cartilagine ialina localizzato all’interno di un osso che non è andato incontro al normale processo di ossificazione encondrale. Il condroma cresce fintanto che il paziente non raggiunge la maturità scheletrica. Poi  tende a guarire spontaneamente ossificandosi lentamente. L’ossificazione inizia progressivamente dalla periferia creando un orsetto di sclerosi attorno alla lesione .

Sede : la localizzazione tipica del condroma è a livello delle ossa tubulari (metacarpo, falangi) delle mani. Spesso si presenta con formazioni multiple. Quando l’interessamento è diffuso a molti       segmenti scheletrici si parla di encondromatosi (sindrome di Ollier).

Età : si osserva in genere in età adulta.

Sintomi : nella gran parte dei casi è asintomatico.

Imaging radiografico: durante la fase di crescita e di sviluppo il condroma appare come un’area osteolitica ovalare radiotrasparente a contorni policiclici ma ben delimitati. All’interno sono presenti piccole calcificazioni (radio opache) tipiche del tessuto cartilagineo. L’osso coinvolto è rigonfio e la compatta è assottigliata, ma mai interrotta.

 

 

 

 

 

Tumori ossei  a  malignità intermedia

 

Osteoclastoma 

Tra i più frequenti tumori primitivi dell’osso , noto anche come tumore  a cellule giganti  è molto  aggressivo localmente, tende infatti ad invadere i  tessuti molli  adiacenti e  nel 10-15% dei casi va incontro a degenerazione sarcomatosa.

 

 Età:   Tipico dell’età adulta, con picco massimo fra i 30 e i 60 anni.

Sintomi:  sono indistinguibili da quelli di un’ artrite  con tumefazione e dolore  a carico dell’osso interessato. A volte giunge alla diagnosi in seguito a una frattura del  segmento scheletrico.

 

Sede: Nel 65 % dei casi si localizza nell’epifisi del ginocchio e all’estremità  distale del radio. La diafisi è in genere risparmiata dall’invasione neoplastica.

 

Imaging radiografico : Si presenta come un’area osteolitica eccentrica a margini mal definiti con scarsa osteosclerosi reattiva da parte dell’osso sano circostante.

 

Approfondimento:L’esame radiologico dell’osteoclastoma  non permette di prevedere il suo  comportamento biologico . Per rendere più adeguata la  valutazione  della lesione si utilizza   la classificazione di Enneking, che  combina dati clinici , radiologici e istologici .Questa prevede tre stadi:

 

Stadio I o “fase di queiscenza”: il tumore è asintomatico , all’rx appare come un’area ben demarcata con orletto sclerotico .All’esame istologico le cellule sono ben differenziate

 

Stadio II o “fase attiva” : in questo stadio il tumore  può essere ancora  asintomatico , ma all’Rx si evidenziano dei margini più irregolari

 

Stadio III o  ” fase aggressiva”: a questo punto compare il dolore, all’Rx si evidenzia l’invasione dei tessuti molli , la reazione periostale e  la possibile invasione delle articolazioni adiacenti l a lesione. All’esame istologico le cellule sono ancora differenziate ( per questo si parla di tumore benigno  localmente aggressivo).

 

Tumori ossei maligni

 

1. Osteosarcoma

Dopo il plasmocitoma è il tumore maligno primitivo dell’osso più frequente.  Determina un’osteolisi di III tipo con erosione della corticale e invasione dei tessuti molli adiacenti. La  prognosi è severa per la precoce metastatizzazione al polmone e per la risposta poco favorevole  alla terapia chirurgica e radiante.

Sede: La localizzazione classica (50% dei casi) è a livello del femore distale o     della tibia prossimale.

Età : L’età più colpita è il secondo decennio. Nell’adulto  è  raro ( a questa età insorge  più spesso in  un segmento scheletrico affetto da malattia di Paget o sottoposto a irradiazione).

Sintomi: La tipica modalità di esordio è una gonalgia, accompagnata  spesso da tumefazione al ginocchio. Il dolore  inizialmente è  intermittente, poi diventa continuo, molto intenso, con aggravamento di  notte  e risulta  non responsivo ai comuni analgesici. A volte l’esordio coincide con una frattura da fragilità del segmento interessato.

Imaging radiologico: si presenta con  un’area di osteolisi di  tipo infiltrante con margini mal definiti.

Nelle forme più aggressive è comune la presenza di calcificazioni nel contesto della matrice osteoide del tumore.

L’osteogenesi  dei tumori maligni si caratterizza per la formazione di spicule di tessuto osseo  grossolane e spesse,  impiantate  perpendicolarmente all’asse principale dell’osso  ( ” a raggio di sole “).

Il periostio viene sollevato dalla massa tumorale e reagisce producendo osso non tumorale a strati sovrapposti ( “a  sfoglie di cipolla”). In modo tipico, la reazione periostale nell’osteosarcoma assume  un aspetto a triangolo noto come triangolo di Codman (indicato dalla freccia nella figura) .

 

 

 2. Sarcoma di Ewing

È il tumore più aggressivo  e che presenta la peggiore prognosi tra i tumori ossei primitivi.L’ origine resta incerta (forse deriva da cellule  neuroectodermiche )

 

Sede : La localizzazione tipica di questo tumore è la diafisi delle ossa lunghe degli arti inferiori  o il bacino, soprattutto il sacro; quest’ultima  localizzazione è particolarmente difficile da identificare  per cui la prognosi è  di norma peggiore

Età:tipico  dell’età pediatrica con picco massimo di incidenza  tra i 5 e 15 anni.

Sintomi:L’esordio clinico abituale è quello di una patologia sistemica  con febbre, anemia, leucocitosi, dimagrimento e VES molto elevata. Di fronte a un simile quadro clinico si potrebbe pensare ad un processo infettivo ( es  osteomielite acuta ), ma si deve sempre tener conto della possibilità di un sarcoma di Ewing.

Imaging radiologico:  si presenta con aree di osteolisi multiple e di piccole dimensioni  non confluenti .Nelle fasi più avanzate la struttura ossea  viene completamente cancellata (“osso fantasma”).Tipica è la reazione periostale è a ” sfoglie di cipolla ” che si accompagna alla formazione di spicule ossee con aspetto “raggiato”.L’invasione dei tessuti molli adiacenti è costante .

 

 

 

 

 

 

3.Mieloma multiplo

Noto anche come plasmocitoma è  il più frequente tra i tumori ossei primitivi. Si caratterizza per un’infiltrazione del midollo osseo  da parte di  plasmacellule monoclonali.

Sede: nella sua forma tipica  il mieloma multiplo tende a interessare più segmenti ossei con predilezione per le vertebre, le coste, il cranio, il bacino e il femore.

Età : tipico  dell’età adulta, con picco massimo fra i 50 e i 70 anni.

Sintomi: Caratteristica  è l’iperglobulinemia con presenza di proteinuria di Bence-Jones e ipercalcemia . Si associa  dolore osseo diffuso, la comparsa di fratture patologiche e decadimento delle condizioni fisiche generali.

Imaging radiografico:  Si evidenziano aree di osteolisi multiple e rotondeggianti con limiti netti, senza orletto osteosclerotico circostante ( aspetto a ” tarlatura diffusa “). Importante per la diagnosi differenziale con le altre neoplasie maligne è l’assenza della reazione periostale .

 

Per approfondimenti sul mieloma multiplo: link

 

 

 

 

 

4.Condrosarcoma.

Quarto in ordine di frequenza tra i tumori maligni dell’osso ( dopo plasmocitoma ,osteosarcoma e sarcoma di Ewing ) trae origine da cellule cartilaginee.

Sede: Predilige sterno,  bacino,  coste e scapole (rappresenta il tumore più frequente nelle ossa piatte).

Età : a differenza dell’osteosarcoma , il condrosarcoma è un tumore tipico dell’adulto, l’età più colpita è quella tra i 40 e i 60 anni.

Sintomi:  dolore e tumefazione.

Imaging  radiografico: si presenta come un area di osteolisi  a margini mal definiti , con interruzione della corticale e modesta reazione periostale,Per  la diagnosi differenziale con le altre neoplasie maligne è importante la presenza di calcificazioni grossolane ( aspetto a “pop-corn”o “ad anello”)  nel contesto della lesione tumorale.

 

 

 

 

 

 

 

Tumori ossei secondari

L e metastasi ossee compaiono in circa il 25 % dei pazienti affetti da tumore maligno. Le neoplasie che più spesso tendono a metastatizzare  a livello osseo sono  quelle  della mammella, della prostata , della tiroide e del polmone.

Sedi: le più frequenti sono la colonna dorso-lombare, il cranio, le coste,il bacino e il terzo prossimale del femore.

Età: la massima incidenza dei tumori ossei si ha tra i 50  e i 70 anni.

Sintomi: pur non essendo rare quelle asintomatiche, in genere si presentano con dolore ingravescente non responsivo agli analgesici, in associazione a fratture spontanee e sindromi neurologiche ( in caso di localizzazione vertebrale) .Se la metastatizzazione è diffusa si associano ipercalcemia e ipercalciuria.

 

Imaging radiografico: Nei casi tipici si osservano aree osteolitiche  ” a tarlatura” con margini irregolari, spesso frammiste a aree di osteosclerosi. L’usura della corticale è rara cosi come la reazione periostale, generalmente assente a causa  del rapido accrescimento della neoplasia.  In presenza di metastasi scheletriche assume grande importanza la scintigrafia ossea che permette una diagnosi più precoce ma meno specifica, in genere si raccomanda di eseguire in prima istanza una scintigrafia e successivamente un’analisi radiografica mirata nelle regioni positive o sospette.

 

 

 

 

 

Bibliografia

“Diagnostica per immagini e radioterapia” Cittadini  sesta edizione

“Diagnostica per immagini” Idelson-Gnocchi 2008

“Principi di medicina interna” Harrison 17esima edizione

“Essential radiology” Gunderman second edition