Questo articolo mira a illustrare un quadro generale dei tumori cartilaginei ed ossi: anatomia patologica e caratteristiche cliniche preminenti. Per completare l’analisi risulta essenziale approfondire i tumori ossei nell’apposito articolo.

Tumori condrogeni

Rientrano nella categoria dei tumori condrogeni tutti quelli che producono cartilagine.

Benigni

Condroma solitario, od encondroma

I condromi sono sia piccoli che grandi, in pazienti tra 20-50aa. La Sindrome degli encondromi multipli è detta Malattia di Ollier.

Tumore intra-osseo: midollare (encondroma) o sulla superficie ossea (sottoperiostale, iuxtacorticale) delle metafisi di ossa tubulari di mano e piede.

Macroscopicamente: lesione unica, <3cm, grigio-bluastra, formata da lobuli o noduli ben circoscritti.

Microscopicamente: i noduli contengono cartilagine ben differenziata; ci sono possibilmente calcificazioni granulari.

Quadro clinico:  fratture ossee

Terapia: asportazione della massa radiopaca. Difficilmente recidiva.

Condromatosi: condromi multipli, malattia di Oiller, alto tasso di trasformazione in condrosarcoma.

Osteocondroma od esostosi osteocartilaginea

Tumore benigno ricoperto di cartilagine collegata allo scheletro sottostante attraverso un peduncolo osseo. E’ il più comune tumore osseo benigno, colpisce soprattutto uomini (3:1) nella prima adolescenza. Qualora multiplo (15%) si presenta nel contesto della sindrome delle esostosi multiple ereditarie (AD), provocata da mutazioni germinali con perdita di funzione dei geni EXT1 o EXT2 (codificano per le proteine che agiscono nella biosintesi dei proteoglicani a eparina solfato), mentre l’inattivazione del solo EXT1 è stata rilevata nei tumori sporadici. La ridotta produzione di EXT1 e EXT2 determina un’inadeguata ossificazione encondrale che innesca l’alterata proliferazione.

Epidemiologia: insorgono durante la pubertà, cessando la sua espansione col termine dell’accrescimento.

Macroscopicamente: escrescenza, solitaria (85%), sessile o peduncolata, “a fungo”, 1cm-20cm. Il cappuccio è composto da cartilagine ialina benigna, in periferia è ricoperto da pericondrio. La cartilagine, disorganizzata, va incontro a ossificazione encondrale. L’osso neoformato costituisce la porzione più interna della testa e del peduncolo.

Microscopicamente: metaplasia ossea con proliferazione superficiale di condrociti.

Evoluzione: le forme multiple ed eccezionalmente quelle solitarie possono subire una trasformazione sarcomatosa: in condrosarcoma, di solito lenta.

d.d. Se il pz. ha oltre 60 aa. È possibile che sia un osteosarcoma a crescita periferica

Terapia: si asporta per motivi estetici o funzionali

Condroblastoma

Raro (<1%), proprio delle epifisi e delle metafisi delle ossa lunghe. Presenta cartilagine molto immatura.

Epidemiologia: insorge in età adolescenziale (20aa), perlopiù pazienti maschi, localizzandosi maggiormente nel ginocchio.

Macroscopicamente: escrescenza, solitaria, sessile o peduncolata, “a fungo”.

Microscopicamente: spiccata cellularità, campi compatti di condroblasti giganti, globosi e poliedrici, con nucleo plurilobulato circondati da una scarsa matrice ialina, disposta secondo un’architettura retiforme in cui possono rinvenirsi numerosi osteclastomi (osteoclasti giganti, plurinucleati), non neoplastici (d.d. con tumore osseo a cellule giganti, vedi sotto).

Maligni

Condrosarcoma

Il condrosarcoma è il secondo tumore più diffuso dopo l’osteosarcoma, interessa perlopiù la metafisi ossea, raramente l’epifisi.
Epidemiologia: è prevalente negli adulti, uomini (2:1) dopo i 40 aa. si sviluppa presso: anca, ginocchio, femore, tronco e radice degli arti nel 15% dei casi su pre-esistenti encondroma o osteocondroma.

Aberrazioni tipiche: perdita di eterozigosi nei loci EXT ed EXTL, alterazione di p53; guadagni cromosomici di 20q e 20p.

Macroscopicamente: Struttura nodulare, bernoccoluta, mostra avanzamento della cartilagine neoplastica grigia, molle ed edematosa, con erosione delle trabecole ossee (osteolisi), corticale ispessita o erosa. Nelle parti profonde: zone di necrosi, calcificazione e ossificazione (più estese nei tumori meno maligni).

Microscopicamente: Istologicamente classificati come convenzionali (ialini e/o mixoidi), a cellule chiare (condrociti ampi ed atipici, citoplasma chiaro, frammisti a numerose cellule giganti di tipo osteoclastico e formazione di osso intralesionale), dedifferenziati e mesenchimali (composto da isole di cartilagine ialina ben differenziata, circondate da piccole cellule rotonde)

3 gradi presentano aumento progressivo di: densità cellulare, mitosi (crescita rapida), atipia, polimorfismo nucleare (e sua ipercomia). NON ha osteoide.

Diffusione: Grado I: non metastasi, più diffuso; Grado II / III: metastasi per via ematica (gli emboli, massicci, causano scompenso cardiaco), sino ai polmoni.
Il condrosarcoma può essere:

  • Centrale: proprio di anca, ginocchio e femore
  • Periferico, forma attenuata: esclusivo del tronco e della radice degli arti; insorge all’estremità di una esostosi: la cartilagine meglio differenziata che nel condrosarcoma centrale: infatti è raro un grado III. Buona prognosi, assenza di matastasi. Ha prognosi migliore rispetto al condrosarcoma centrale.
  • Periostale.

Nota: se si trovassero aree estese con osteoide si sospetterebbe un osteosarcoma (vedi sotto)!

Quadro clinico:  dolore e tumefazione evidente.

Tumori osteogeni

Ricadono nella categoria dei tumori osteogeni tutti quelli producenti osso.

Benigni

Osteoma

Raro, ha 3 varianti: sub periostale, sub endostale ed a localizzazioni multiple (associato a polipi gastroenterici e lesioni fibromatose nella sindrome di Gardner).  È esclusivo del massiccio faciale. Ha  un accrescimento lento ed è sempre dolente.

Macroscopicamente: neoplasia solida rotondeggiante/ovale, sessile, radiopaca a contorni netti
Microscopicamente: osso, lamellare e reticolare, maturo, formatosi per iper-proliferazione degli osteoblasti. Pochi canali e osteociti.
Complicanze (rare): protrusione in sede endocranica, con compromissione delle funzioni endocrine o visive.
Quadro clinico: dolenzia.

Osteoma osteoide

Molto piccolo, con diametro inferiore a 2cm, coinvolgente la corticale diafiso-, metafisaria delle ossa lunghe degli arti (per il 50% a carico di femore e tibia); sono tumori di 3 tipi: corticali, trabecolari o periostei.

Epidemiologia: proprio di: seconda infanzia e adolescenza (10-30aa)
Microscopicamente: nella zona centrale è presente il “nidus osteoide” (zona radiotrasparente, centralmente può essere mineralizzata): lesione litica con aree di calcificazione centrale;  tessuto rossastro, composto di trabecole immature, orientate irregolarmente, molto vascolarizzato, ricco di istiociti, osteoblasti ed osteoclasti; con o senza una sclerosi reattiva periferica.
Quadro clinico: È molto doloroso (eccesso di prostaglandina E).

Osteoblastoma

Rarissimo; istologicamente similare all’osteoma, tuttavia diverge da esso per i seguenti punti:

  • È di maggiori dimensioni, > 2 cm, dando osteolisi; caratteristiche cellule giganti multinucleate producenti l’osteoide.
  • Dà localizzazioni: rachide, mani, piedi;
  • È meno doloroso;

Può insorgere su osteoma osteoide. Ci sono forme di passaggio di osteoblastoma in osteosarcoma: osteoblastomi aggressivi.

Quadro clinico: dolore sordo, gravativo.

Maligni

Osteosarcoma

L’osteosarcoma è il tumore altamente maligno primitivo dell’osso di più frequente riscontro. È metafisario (50% origina vicino al ginocchio)

Fattori predisponenti: malattia di Paget ossea, radiazioni ed infarti ossei; mutazioni genetiche a carico di: RB (perdita di eterozigosi e mutazioni germinali), p53 (specialmente pazienti con sindrome di Li-Fraumeni), INK4a (che codifica per p16 e p14, regolatori del ciclo cellulare), MYC (predispone a invasività cellulare).
Epidemiologia: frequente nei giovani maschi, fra i  10 ed i 20 aa. Nel 20% dei casi insorge, però, negli anziani.
Colpisce le metafisi delle ossa lunghe:  il ginocchio (50%), la spalla; e può colpire le ossa cranio facciali
Criteri di classificazione:

  • Origine (intramidollare, intracorticale o superficiale);
  • Grado di differenziazione;
  • Multicentricità (sincrono, metacrono);
  • Primitivo (osso sottostante senza alterazioni significative) o Secondario a patologie preesistenti (tumori benigni, malattia di Paget, infarti ossei, irradiazione);

Macroscopicamente: massa voluminosa solitaria di colore bianco-grigio, generalmente intramidollare. Spesso perfora la corticale, solleva il periostio e da luogo a formazione reattiva di osso periostale (radiograficamente triangolo di Codman)
Microscopicamente: scarsamente differenziato, il tumore coinvolge gli osteoblasti che si immortalizzano e insieme a condroblasti e fibroblasti proliferano nel canale midollare sostituendo il midollo producendo: cartilagine, osso (caratteristico, irregolare e reticolare) ed osteoide (reattivo) con aree fibro-sarcomatose.

Mitosi frequenti ed atipiche, cellule giganti bizzarre con nuclei grandi ed ipercromici, assoluta anarchia isto, cito-architettonica. Infiltrazione delle epifisi, e diffusione per via ematica del tumore. Le cellule maligne non sono monoclonali.
Perché la lesione sia maligna deve esserci: osteoide maligna: prodotta da cellule maligne,  con cellule maligne atipiche che la circondano.
Metastasi per via ematica.
Varianti:

  • Paraostale, periferici, a miglior prognosi: con proliferazione neoplastica che insorge nella parete superficiale delle ossa: periostio; ha atipie di basso grado ed una evoluzione indolente. Decorso prolungato, privo di metastatizzazione; l’escissione radicale è risolutiva.
  • Teleangectasico: osteosarcoma assai aggressivo, ma con caratteri citologici subdoli: borderline. I vasi sanguigni non hanno parete continua propria ma sono scavati nell’osso determinando cavità ricche in globuli rossi: lesione emorragica. Sono presenti cellule giganti multinucleate. Metastatizzazione precoce.
    Diagnosi differenziale: con tumori a cellule giganti e cisti aneurismatiche.

Quadro clinico: Tumefazione dolorosa, con limitazione dei movimenti e rare fratture patologiche.

Diagnosi: Le fosfatasi alcaline si trovano aumentate. All’RX: quadro “a denti di pettine”: eventi combinati osteolitici ed osteogenici e triangolo di Codman.
Prognosi: pessima; crescita rapida e metastatizzazione ematica, soprattutto al polmone (10-20%), ossa e cervello (presenti nel 90% dei pazienti morti).
Terapia: chemio e radioterapia.

Sarcoma di Ewing (Tumore Neuro Ectodermico Primitivo, PNET)

Tumore midollare, originante da cellule mesenchimali indifferenziate del midollo osseo. Sorge nel midollo espandendosi in direzione della corticale: tipiche lesioni “a bulbo di cipolla” (reazione periostale). Origina nella diafisi delle ossa lunghe (femore) e nelle ossa piatte del bacino, può espandersi nelle parti molli. Ha decorso fulmineo.

Fattore predisponente: traslocazione t(11;22), che genera il gene di fusione EWS-FL1, il quale produce fattori di trascrizione chimerici, che alterano l’espressione di una rete di geni.
Epidemiologia: Proprio dell’infanzia; colpisce le diafisi e matafisi delle ossa lunghe (presso: femore, tibia ed omero).
Macroscopicamente: massa bianco-brunastra, molle, screziata da strie emorragiche (emorragia e necrosi).
Microscopicamente: piccole cellule rotonde (linfociti-simili), maligne; il citoplasma è chiaro per la caratteristica presenza di glicogeno. Presenza di rosette di Homer-Wright (cellule neoplastiche disposte circolarmente intorno a uno spazio centrale fibrillare) indicativa della differenziazione neurale. Lo stroma è in genere scarso.
Prognosi: le lesioni metastatiche sono solitamente ossee.
Diagnosi: All’RX è visibile un tumore destruente, ostelitico, a margini infiltrativi e con estensione ai tessuti molli circostanti
Terapia: Chemioterapia (che ha migliorato la prognosi sopravvivenza a 5aa dal 5-10% al 75%)ed escissione chirurgica, con o senza radioterapia.

Tumore a cellule giganti

Tumore meta-epifisario, istio-fibroblastico. Tipicamente borderline. Neoplasia benigna relativamente rara, ma localmente aggressiva.

Epidemiologia: più frequente nelle donne, fra i 20 ed i 50 aa.
Colpisce le metafisi delle ossa lunghe: il ginocchio (50%), la spalla; e può colpire le ossa cranio facciali
Macroscopicamente: massa rosso-brunastra screziata da strie emorragiche che va incontro a degenerazione cistica, depositi di emosiderina.
Microscopicamente: presenza di patognomiche cellule giganti, gli osteoclastomi: osteoclasti voluminosi (esprimono RANKL), plurinucleati (oltre 100 nuclei presenti!); essi nascono dalla fusione di cellule mononucleate esprimenti recettori per la calcitonina. Presenti anche cellule mononucleate
Spicca una ricca vascolarizazione con spandimenti emorragici e fibrosi cicatriziale.
Evoluzione: nel 10% dei casi può formare un fibrosarcoma od un osteosarcoma, con prognosi severa.

Fonti & Bibliografia

  1. Anatomia Patologica, Mariuzzi – Piccin
  2. Robbins. Kumar & Klatt. Il manuale di patologia generale e anatomia patologica – Masson
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Diplomatosi presso il Liceo Scientifico "O. Tedone" di Ruvo di Puglia(Ba) è attualmente iscritto al quarto anno del C.d.L. in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Chieti e Pescara "G. d'Annunzio". Appassionato di nuove tecnologie, programmazione e comunicazione si occupa della gestione tecnica della piattaforma MedMedicine. Social: Facebook, Twitter, Google+