Acromegalia

ACROMEGALIA Definizione

è il risultato dell’ipersecrezione di GH e IGF-I in età ADULTA, una sindrome caratterizzata da specifiche alterazioni somatiche e viscerali (crescita del tessuto connettivo e osseo, specie nelle parti distali e nel cranio), ma anche da modificazioni del metabolismo glucidico, lipidico e proteico.

 

Diagnosi Differenziale: GIGANTISMO => si instaura prima o durante lo sviluppo (cioè in età PEDIATRICA)

Acromegalia

 

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ACROMEGALIA Epidemiologia

Prevalenza: 38-69 casi per milione, incidenza annuale 3-4 casi per milione, in più del 95 % dei casi è causata da adenoma ipofisario

 

Focus on: GH

Definizione di GH: Peptide di 191 aminoacidi sintetizzato dalle cellule somatotrope.
Secreto in maniera pulsatile ogni 3-4 ore con picchi più frequenti ed intensi durante la notte; sono più pronunciati nel bambino e si riducono con l’età fino a diventare rari dopo il 7° decennio di vita.

Il GHRH invece stimola la sintesi e la secrezione di GH, mentre la somatostatina SRIH esercita un tono INIBITORIO sulla secrezione.

Fattori fisiologici che inducono secrezione di GH:

  • Sonno
  • Attività fisica
  • Stress
  • Iperaminoacidemia postprandiale
  • Ipoglicemia postprandiale

Fattori fisiologici che inibiscono la secrezione di GH:

  • Iperglicemia postprandiale
  • Elevata concentrazione di acidi grassi liberi

AZIONI DEL GH

Non sempre agisce da solo, ma si serve di un mediatore, l’ IGF-I . A livello epatico stimola la produzione dell’ IGF-I o che sarà il portatore del messaggio del GH, ovvero l’azione di crescita somatica e splancnica normale.

E’ un ormone IPERTROFIZZANTE, per questo il suo consumo inappropriato risulta legato al doping.
Ha anche importanti manifestazioni METABOLICHE: sul metabolismo dei carboidrati, effetto insulino-simile, immediato ed uno diabetogeno, cioè anti-insulinico, a lungo termine).
In periferia può agire di per se’ agendo sul GH-R oppure tramite IGF-I.

ACROMEGALIA Eziologia

CAUSE DI ACROMEGALIA:

  • IPOFISARIE (95-98%di acromegalia sono ipofisarie)
    • Adenoma a cellule GH
    • Adenoma misto a cellule GH e a cellule PRL
    • Adenoma pluriormonale
    • Carcinoma ipofisario GH secernente (raro)
    • EXTRAIPOFISARIE 1%
      • Eccessiva secrezione di GH
      • Eccessiva secrezione  di GHRH
        • Ectopico-centrale
        • Ectopico –periferico

 

L’osso non si allunga più perché la metafisi è bloccata, perciò si allungano e si allargano le estremità.

ACROMEGALIA Clinica

Decorso lento e progressivo (insidioso) => La latenza rallenta l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi è attualmente di 5-15 anni con una media di 8,7 anni. I pz più giovani hanno tumori più aggressivi per cui in questi casi la diagnosi è precoce.

2 grosse categorie di sintomi:

  1. Da eccesso di GH:
    a.      MODIFICAZIONI FISICHE
    b.      ALTERAZIONI METABOLICHE
  2. Da effetto massa => SINTOMI LOCALI: i sintomi-segni di compressione sono frequenti, la cefalea è importante e invalidante.

 

ESORDIO CLINICO: Sintomi aspecifici


  • Disturbi mestruali (13%)
  • Iperinsulinemia (70%) e ridotta tolleranza al glucosio (50%)à dovute all’insulino-resistenza indotta dal GH
  • Variazione dell’aspetto fisico con crescita delle estremità
  • Cefalea
  • Parestesie e sindrome del tunnel carpale
  • Cardiopatie
  • Impotenza
  • etc

 

 

NB: Nel 40% la diagnosi la fa un medico o il dentista (diastasi dei denti incisivi e prognatismo, diastasi ingiustificata per l’età del pz), perché i cambiamenti sono lenti nel tempo e difficilmente individuabili da chi è sempre o spesso vicino al pz (familiari)
CLINICA: Modificazioni somatiche ed osteoarticolari


  • Ingrandimento acrale (il pz riferisce di aver comprato guanti, scarpe e cappello di maggiore grandezza)
  • Ipertrofia bozze frontali
  • Ingrandimento acrale con “dita a salsicciotto”, per aumento sia dell’osso che dei tessuti molli.
  • Prognatismo e malocclusione dentaria (Prominenza arcate sopraccigliari, zigomatiche e della mandibola)
  • Modificazione voce
  • Cifosi + lordosi compensatoria, per ispessimento vertebrale
  • Incremento ponderale
  • Dolori articolari
  • Acroparestesie
  • Sindrome del tunnel carpale

MODIFICAZIONI CUTANEE

  • Ispessimento cutaneo con accentuazione delle rughe frontali e dei solchi labio-genieni, della lingua, delle labbra (soprattutto il labbro inferiore)
  • Seborrea
  • Iperidrosi (mani sudate ed oleose al tatto, si avverte soprattutto alla classica stretta di mano)
  • Ipertricosi
  • Fibromi cutanei
  • Acanthosis nigricans (tipicamente sulla nuca,ma anche in corrispondenza delle ascelle)
    Trattasi di una iperpigmentazione della cute dovuta a disturbi principalmente endocrinologici,soprattutto insulino-resistenza, ma anche S. di Cushing.
Acromegalia
Acromegalia
VISCEROMEGALIA
  • Tiroide
  • Cuore (cardiomegalia che porta a scompenso, maggior rischio di exitus)
  • Reni ipertrofici => aumento VFG => aumento clearance creatinina
  • Fegato (diventa palpabile)
  • Prostata

 

 

ACROMEGALIA Diagnosi

viene posta in media circa 10 anni dopo la comparsa dei primi sintomi.
Nell’anamnesi emerge un aumento progressivo e netto della taglia del cappello, dei guanti e delle scarpe.

L’esame obiettivo rispetta il cosiddetto ”aspetto acromegaloide” (confronto delle fotografie effettuate a diverse età che evidenzia le modificazioni fisiche)

 

Indagini di laboratorio : elevati livelli plasmatici di GH e IGF-1 e mancata soppressione della secrezione di GH dopo OGTT

  • GH basale >5 µg/L in più prelievi
  • IGF-1 elevata
  • GH dopo OGTT >1 µg/L dopo 1h

 

Indagini Strumentali : RM ipofisi (mirato alla ricerca di un adenoma della ghiandola)

Altre indagini d’ausilio:

– Iperfosfatemia, iperglicemia, iperinsulinemia, ipercalciuria e aumento clearance creatinina

– Ecocardio e ECG per valutazione cardiopatia (-megalìa)

– Esame fundus oculi, per ipertensione endocranica

– Rx colonna vertebrale di mani, piedi, ginocchia per alterazioni ossee e articolari

– Elettromiografia per la miopatia e la sindrome del tunnel carpale

 

Campimetria : difetti del campo visivo

 

ACROMEGALIA Terapia

Obiettivi Terapeutici:

  • Soppressione dell’ipersecrezione di GH – IGF-I  (Regressione e/o controllo dei segni e sintomi della malattia)
  • Rimozione del tumore ipofisario o extraipofisario (Correzione dei deficit campimetrici)
  • Mantenimento integrità di una normale funzione ipofisaria residua
  • Prevenzione delle recidive
  • Miglioramento e prevenzione delle complicanze
  • Raggiungimento di una normale qualità e aspettativa di vita

 

Criteri di remissione

  • GH basale:  <2,5μg/L
  • GH dopo OGTT:  < 1μg/L (<0,4 μg/L se rilevato con IRMA)
  • IGF-1 normale in base all’età e al sesso

Chirurgia (1^ scelta)

  •  Trans-naso-sfenoidale
  •  Trans-cranica

Nota: un pre-trattamento con analoghi della somatostatina della durata di 3 mesi rende più agevole l’intervento.

Farmacologica (2^ scelta) (in ordine decrescente)

  •  Analoghi somatostatina: Octreotide/Lanreotide
  •  Dopamino agonisti: Cabergolina/Bromocriptina
  •  Antagonisti recettoriali GH: Pegvisomant

Radioterapia (3^ scelta) per elevata incidenza di complicanze ed effetti terapeutici ritardati

  •  Tradizionale a campi contrapposti
  •  Stereotassica

Prognosi:

  • infausta quoad vitam, SE la malattia non viene trattata, con aspettativa di vita di circa 13 anni. La principale causa di morte è secondaria alla cardiomiopatia ipertrofica e alla BPCO.
  • favorevole quoad vitam, meno favorevole quoad functionem se si sono instaurate modificazioni osteo-articolari (aumento delle dimensioni delle ossa, artropatia ipertrofica) e visive, in caso di terapia.
  • la terapia può rendere reversibili, almeno in parte, le modificazioni metaboliche e cardiovascolari e le alterazioni a carico dei tessuti molli.
  • nei pz acromegalici alta incidenza di numerosi tipi di tumori (specialmente del cancro del colon)

 

Video (in inglese) sulla Acromegalia

[youtube http://www.youtube.com/watch?v=AX48MPIDyYw]

 

Approfondimenti:

http://lnx.endocrinologiaoggi.it/2011/06/acromegalia-e-gigantismo/

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Ha conseguito la maturità classica presso l'Istituto "E. Ravasco" di Pescara con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi "G. d'Annunzio" di Chieti discutendo la tesi: "Valutazione dell’area valvolare aortica (AVA): confronto tra risonanza magnetica cardiaca (RMc), ecocardiografia transtoracica (ETT) e transesofagea (ETE)" , relatore Prof. Armando Tartaro. Attualmente è Medico Specializzando in Radiodiagnostica presso l'Università degli Studi "G. d'Annunzio" di Chieti.