A cura del Dottor  Alfonso Lapergola

Laureato con Lode in medicina e chirurgia presso l’università degli studi ‘G. d’Annunzio’ di Chieti – Pescara

 

TUMORI INTESTINALI – CLASSIFICAZIONE:
•    Polipi non neoplastici
•    Neoplasie epiteliali:
–    BENIGNE: Adenomi o polipi adenomatosi
–    MALIGNE: Adenocarcinomi (90%), carcinoidi,  tumore epidermoidale del canale anale
•     Neoplasie mesenchimali:
–    GIST (gastrointestinal stromal tumors)
–    Lipomi
–    Angiomi
–    Sarcoma di Kaposi
•    Linfomi (1-4% di tutti i tumori maligni intestinali)

Circa il 90% di del colon-retto è costituito da ADENOCARCINOMI


Tumore del colon-retto

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EPIDEMIOLOGIA:  Il cancro del colon-retto è la neoplasia più frequente dopo i tumori al polmone, alla prostata ed alla mammella. In Italia si osservano annualmente circa 40 nuovi casi ogni 100.000 abitanti.  35000 nuovi casi/anno.
Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del colon-retto entro i 75 anni _> M: 4-6%, F: 2,5-4%
Età più colpita: V-VII decade di vita (picco 70 aa), più s’invecchia più aumenta il rischio
Prevalenza: lievemente M > F

FATTORI DI RISCHIO:
•    Ambientali:
–    DIETA:
•    CONSUMO ECCESSIVO DI GRASSI ANIMALI => formazione di metaboliti ad azione cancerogena (amine cicliche, fecapenteni, 3-chetosteroidi, benzopirene, ac.colico e desossicolico)
•    INGESTIONE ECCESSIVA DI CARNE (MANZO), iperproteica: facilita la crescita degli anaerobi che convertono i Sali biliari in cancerogeni
•    DIETA ECCESSIVAMENTE IPERCALORICA e povera di fibre (diminuita velocità di transito => aumento T di contatto con carcinogeni)
•    BEVANDE ALCOOLICHE
•    CARBOIDRATI RAFFINATI (minor contenuto di fibre)
•    BIRRA (CARCINOMA DEL RETTO)
–    VITA SEDENTARIA
•    Rischio medio: Età superiore a 50 anni (picco 70 aa)

 

I fattori alimentari maggiormente associati a una maggiore incidenza di tumori del colon-retto sono ridotta assunzione di fibre alimentari non assorbibili ed elevata assunzione di carboidrati raffinati e grassi.
Sebbene tali associazioni siano chiare,le relazioni meccanicistiche tra dieta e rischi sono ancora poco comprese.
Tuttavia,si ipotizza che il ridotto contenuto di fibre porti a una riduzione della massa fecale e a un’alterata composizione dell’ambiente microbico intestinale.
Tale alterazione può aumentare la sintesi di sottoprodotti ossidativi del metabolismo batterico potenzialmente tosssici, che rimangono a contatto con la mucosa del colon più a lungo a causa della ridotta massa fecale .

La carenza di vitamina A,C ed E,che agiscono rimuovendo i radicali liberi,può accentuare il danno causato dagli ossidanti.
L’elevata assunzione di grassi incrementa la sintesi epatica di colesterolo e acidi biliari, convertibili dai batteri intestinali in sostanze cancerogene

 

Per approfondire la correlazione tra alimentazione e carcinogenesi:

linee guida WCRF

un equilibrio delicato (documentario)

 

RISCHIO AUMENTATO:
•    FDR PREESISTENTI:
–    Malattie infiammatorie croniche intestinali: Malattia di Crohn (rischio aumentato di 5-6 volte); Colite ulcerosa  (In particolare per la RCU la degenerazione maligna si osserva nel 7-15% dei casi: rischio aumentato di 20 volte)
–    IRRADIAZIONE regione pelvica
–    Anamnesi PERSONALE di:
•    Adenoma colorettale
•    Carcinoma colorettale
•    Cancro del seno, utero ed ovaio
•    GENETICAMENTE DETERMINATI:
–    Poliposi adenomatose
•    Poliposi familiare (vedi dopo) (FAP): mutazione gene APC. Polipi adenomatosi >100
•    Sindrome di Gartner
•    Sindrome di Turcot
–    Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) => 6% tumori grosso intestino
•    Sindrome di Lynch I ; Sindrome di Lynch II
–    Anamnesi FAMILIARE di:
•    Carcinoma colo-rettale (rischio aumentato di 2-3 volte se parente di I grado)
•    Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni

EZIOLOGIA:
–    65-85%: SPORADICO
–    10-30%: storia familiare
–    5%: HNPCC
–    1%: FAP
–    0,1%: Sindromi rare

PREVENZIONE PRIMARIA (American Cancer Society National Cancer Institute):
1.    AUMENTARE l’apporto quotidiano di FIBRE di circa 3 VOLTE rispetto alla quantità attuale, che è pari a circa 7g/die
2.    diminuire l’apporto di grassi al 30% delle calorie
3.    moderare l’assunzione di carne ROSSA e di carni SALATE o AFFUMICATE
4.    consumare da 5 a 7 porzioni di FRUTTA e VERDURA al giorno
5.    moderare l’assunzione di ALCOLICI
6.    svolgere ATTIVITÀ FISICA REGOLARE
7.    controllare il PESO CORPOREO
8.    smettere di FUMARE

Efficacia dello SCREENING in termini di riduzione della mortalità (altamente efficace):
–    Sangue occulto: 15-18% (basta lavarsi molto i denti, mangiare carne ed avere una piccola feritina per avere un risultato positivo). Bassa specificità
–    Rettosigmoidoscopia: circa 50%, poiché spesso il tumore è 2-3 cm oltre la capacità max del rettosigmoidoscopio
–    Colonscopia: 76-90%, estremamente efficace per scoprire tumori molto piccoli
Il top in Giappone: medici nelle fabbriche, fanno anche screening nelle singole fabbriche -> scoperta precoce tumori esofagei, gastrici e colici -> % sopravvivenza inarrivabili in Occidente

Rapporto tra l’invasione verticale e le metastasi:
–    stadio 0 (displasia grave SENZA superamento M. BASALE e infiltrazione della sottomucosa) NON sono possibili metastasi
–    se invasione m. basale e va nella sottomucosa ->possibilità di metastasi linfonodale
–    se invasione della sottomucosa fino alla muscolare -> sicuramente inizio metastasi
–    quindi negli stadi II-III-IV si va progressivamente dalle micro metastasi linfonodali, alle macrometastasi fino alla metastatizzazione agli organi a distanza -> col progredire dell’invasione verticale si passa da malattia loco-regionale a

ANATOMIA PATOLOGICA
POLIPI NEOPLASTICI o ADENOMI o POLIPI ADENOMATOSI: derivano da aree della mucosa che fin dall’inizio sono neoplastiche (aree proliferative displastico/neoplastiche). Rappresentano vere e proprie lesioni pre-neoplastiche. Morfologicamente:

TUBULARI: se la componente tubulare in un adenoma > 75%90%degli adenomi!!! 90% nel colon, e 50% nella sua parte terminale

i.     PEDUNCOLATI: superficie moriforme, dalla quale si aggettano verso il lume

VILLOSI: se protrusioni villose > 50%. 1-2% degli adenomi

i.     SESSILI: superficie con protrusioni villose

ii.     Tendono ad essere più grandi (fino a 10cm di diametro) degli altri polipi e più ALTO RISCHIO DI EVOLUZIONE NEOPLASTICA: quando diametro > 4 cm-> ha già metastatizzato!

Tubulovillosi: misti. 5-10% degli adenomi

 

Finché non viene superata laMEMBRANA BASALE si parla di lesione BENIGNA per definizione; se la displasia grave supera la m. basale allora parliamo di cancro à s’approfondisce superando lalimitante esterna, il connettivo sottomucoso, le fibre muscolari ed infine la sierosa
 Focus on: Sindromi ereditarie poliposiche e non poliposiche associate a Ca colon-retto:

–        Poliposica NON adenomatosa: Sindrome di Peutz-Jeghers (vedi sopra). Gene STK11 à NO rischio di evoluzione neoplastica.

–        Poliposica adenomatosa: FAP (poliposi adenomatosa familiare): mutazione gene APC (cr 5 q21): presenza di polipi adenomatosi >100 con rischio di evoluzione neoplastica del 100% ; necessaria una COLECTOMIA PROFILATTICA.

2 varianti:

  • Sindrome di Gardner: poliposi + tumori OSSO (mandibola, ossa lunghe, cranio) + disturbi della dentizione + altri tipi di tumori
  • Sindrome di Turcot: poliposi + tumori SNC (gliomi, glioblastomi)

–        NON poliposicaSindrome di Lynch (HNPCC): dovuta a mutazione geni coinvolti nella riparazione dei danni genomici (hMSH2, hMSH6, hMLH1) à tumore ereditario del colon non associato a poliposi.

 

Rapporto tra l’invasione verticale e le metastasi:

–        stadio 0 (displasia grave SENZA superamento M. BASALE e infiltrazione della sottomucosa) NON sono possibili metastasi

–        se invasione della sottomucosa fino alla muscolareàsicuramente inizio metastasi-        se invasione m. basale e va nella sottomucosaà possibilità di metastasi linfonodale

–        quindi negli stadi II-III-IV si va progressivamente dalle micro metastasi linfonodali, alle macrometastasi fino alla metastatizzazione agli organi a distanza-> col progredire dell’invasione verticale si passa da malattia loco-regionale a MALATTIA SISTEMICA

MALATTIA SISTEMICA
CLASSIFICAZIONE DI ASTLER-COLLER:
•    A:  limitato alla MUCOSA (SENZA superamento della MUSCOLARIS MUCOSAE)  -> sopravvivenza a 5 aa: 100% (= CAIS)
•    B1: infiltra SOTTOMUCOSA e arriva alla TONACA MUSCOLARE; linfonodi NEGATIVI  -> sopravvivenza a 5aa: 67%
•    B2: supera la tonaca muscolare e infiltra la SIEROSA; linfonodi NEGATIVI  -> sopravvivenza a 5aa: 54%
•    C1: B1 + metastasi linfonodali    -> sopravvivenza a 5aa: 43%
•    C2: B2 + metastasi linfonodali    -> sopravvivenza a 5aa: 23%
•    D:  metastasi a distanza      ->  sopravvivenza a 5 aa: < 5-10%La STADIAZIONE del carcinoma del colon è il fattore prognostico più importante!!Oggi utilizzata: CLASSIFICAZIONE TNM

T:
–    Tumore in SITU. Non oltrepassa la muscolaris mucosae
–    T1. Se interessata la SOTTOMUCOSA
–    T2. Se interessata la MUSCOLARE PROPRIA
–    T3. Se interessata la SIEROSA
–    T4. Se superata la SIEROSA
N:
–    N0. Non metastasi linfonodali
–    N1. <3 linfonodi metastatici
–    N2. >3 linfonodi metastatici
M:
–    M0. No metastasi a distanza
–    M1. Metastasi a distanzaCLINICA: cambia in base alla localizzazione macroscopica del tumore:
•    Colon DESTRO (12%):
–    L’incidenza è in aumento, specialmente negli anziani
–    E’ generalmente POLIPOIDE
–    Può provocare sanguinamenti ed anemia (QUADRO COLITICO)
•    Colon SINISTRO (36%):
–    Generalmente ANULARE, stenosante
–    Diminuzione del calibro delle feci, alterazioni dell’alvo, ostruzione  (QUADRO OSTRUTTIVO -> OCCLUSIVO)
•    Retto (>50%):
–    INFILTRANTI o VEGETANTI
–    Tenesmo, feci muco-sanguinolente (ematochezia) (QUADRO PROCTITICO)

SINTOMATOLOGIA
:
Colon DESTRO: sintomatologia SUBDOLA: crescono per anni restando asintomatici. QUADRO COLITICO.
il colon destro (cieco, ascendente, flessura epatica, trasverso prossimale) ha un lume piuttosto rilevante ed un contenuto essenzialmente liquido; le lesioni che si sviluppano a questo livello sono tipicamente VEGETANTI (estroflessioni a cavolfiore), spesso di grosse dimensioni e talora ulcerate,facilmente sanguinanti
•    ANEMIA da stillicidio (sideropenica), secondaria alla cronica e costante perdita ematica della superficie neoplastica, con rara evidenza macroscopica del sangue nelle feci (meno del 20% dei casi)
•    DOLORE, di tipo gravativo, non molto intenso, subcontinuo, localizzato nei quadranti addominali di destra e, talora, all’epigastrio; si accompagna spesso ad un vaga sintomatologia dispeptica;
•    ASTENIA, riconducibile per lo più all’anemizzazione;
•    MASSA PALPABILE (nei magri) che, situata naturalmente nell’emiaddome destro, è indice, relativamente frequente, di situazioni avanzate;
•    ANORESSIA e DIMAGRIMENTO, espressioni generiche di una neoplasia per troppo tempo rimasta sconosciuta
•    raramente sintomi occlusivi-> non perché non possa essere stenosante la neoplasia, ma perché il contenuto luminale è prevalentemente liquido!!! ->disturbi dell’alvo se presenti->ASPECIFICI!!
Quindi: pz con ASTENIA ed ANEMIA in apparenza inspiegabili-> pensare ad un tumore del colon dx!!!Colon SINISTRO: sintomatologia più importante: QUADRO OSTRUTTIVO -> OCCLUSIVO
il materiale che attraversa il colon sinistro (trasverso distale, flessura splenica, discendente, sigma) è invece prevalentemente solido ed i tumori di queste sedi sono, per lo più, di tipo ANULARE INFILTRANTE; per tali motivi ed anche a causa del minor diametro di questo distretto viscerale tumore stenosante (AD ANELLO DI TOVAGLIOLO) che chiude ed irrigidisce il colon. Frequente l’osservazione di una OSTACOLATA CANALIZZAZIONE e di RETTORRAGIE. Si  hanno:
•    MODIFICAZIONI DELL’ALVO (alternante) caratterizzate da stipsi o da diarrea, il materiale evacuato è spesso misto ad abbondante muco e sangue; le feci diventano nastriformi fino ad assumere un “aspetto spezzettato caprino”
•    SINDROME SUBSTENOTICA DI KONING
o    Difetto della canalizzazione con pseudo diarrea muco sanguinolenta
o    Prelude crisi occlusiva
o    Durata variabile (settimane o mesi)
o    Meteorismo iperperistaltico
•    DOLORE ADDOMINALE, spesso di tipo INTERMITTENTE, localizzato prevalentemente ai quadranti sinistri o diffuso a tutto l’addome, correlabile alle contrazioni vivaci del colon a monte di una stenosi volte a far procedere il materiale gassoso e fecale; allorquando esso è CONTINUO o SUBCONTINUO, SORDO e GRAVATIVO può essere invece espressione della infiltrazione del peritoneo parietale.
•    progressiva COSTIPAZIONE
•    OCCLUSIONE INTESTINALE
o    Inizio incerto e progressivo
o    Peristalsi attenuata o assente
o    Meteorismo
o    Vomito tardivo
o    Rx: presenza di aria nel tenue che risulta disteso, livelli idro-aerei, ordinata disposizione a semicerchi delle anse del tenue in ortostatismo, valvole conniventi da contrazione della muscolaris mucosae ed ispessimento delle pliche mucose

RETTO
: il retto ha dimensioni cospicue, specie nella porzione ampollare che costituisce la maggior parte del viscere, e funge da serbatoio per le feci, solide. Le neoplasie a questo livello sono prevalentemente VEGETANTI ed ULCERATE, facilmente sanguinanti.
•    nelle neoplasie AMPOLLARI prevalgono :
– TENESMO, con senso di peso e di corpo estraneo, talora accompagnati da dolore gravativo;
– RETTORRAGIA e cioè emissione di sangue rosso vivo anche in grande quantità, DURANTE e DOPO la defecazione o indipendentemente da essa; mucorrea
•    nelle forme SOTTOAMPOLLARI, a rapida evoluzione verso la stenosi, si rileva:
– DOLORE perianale e perineale, che si accentua nel corso della defecazione;
– evacuazione di FECI NASTRIFORMI,miste a sangue e muco;
– TENESMO imponente.
PROPAGAZIONE:
–    CONTINUITÀ -> infiltrazione parete intestinale e dei plessi sacrali (in questo caso il pz accusa un forte dolore)
–    CONTIGUITÀ -> fistolizzazione:
  • vescica (pollachiuria ed ematuria, successivamente in caso di fistola, si ha fecaluria)
  • prostata e vescichette seminali (possibili dolori prostatici od emospermia) / utero, vagina.
–    ENDOCAVITARIA -> infiltrazione sierosa (carcinosi endoperitoneale -> tumore di Kruckemberg
–    VIA LINFATICA (vedi dopo)
o    colon -> epicolici -> paracolici -> intermedi -> principali
o    retto :
1.    via superiore (per retto superiore e medio) ->con vasi emorroidali superiori -> linfonodi principali (“ascella retto”) mesenterici inferiori
2.    via media (per retto medio e canale anale) -> vasi emorroidali medi -> linfonodi ipogastrici
3.    via inferiore (canale anale e ano) -> vasi emorroidali inferiori -> vasi pudendi -> linfonodi inguinocrurali
–    VIA EMATICA
o    colon e retto prox (fino a territorio drenato da vena emorroidaria superiore)->vena porta -> FEGATO (le metastasi epatiche possono essere SINCRONE, se presenti al momento dell’asportazione, o METACRONE, se presenti dopo l’asportazione. LA CHIRURGIA RESTA L’ARMA PIU’ EFFICACE PER LE METASTASI!!!
o    retto distale (vene emorroidarie medie e inferiori)-> vene iliaca interna -> IVC -> POLMONI
FOCUS ON: drenaggio linfatico COLON-RETTO
COLON:
I vasi linfatici del grosso intestino provenienti dai plessi sottomucoso e sottosieroso confluiscono verso i linfonodi EPICOLICI (situati in prossimità della parete intestinale) e PARACOLICI (posti lungo i vasi marginali e tra questi e la parete).
La linfa segue i peduncoli arterovenosi, andando VERSO LE ORIGINI della mesenterica SUPERIORE, della mesenterica INFERIORE e delle IPOGASTRICHE. In particolare, verso i linfonodi dei vasi colici, sigmoidei od emorroidari (stazioni INTERMEDIE)->  linfonodi della arteria mesenterica INFERIORE nel colon sx o di quella SUPERIORE nel colon destro (stazioni PRINCIPALI, all’ ”ascella” dell’organo).

1.     linfonodi EPICOLICI (in verde);
2.     linfonodi PARACOLICI (in giallo);
3.    linfonodi INTERMEDI (in rosso);
4.    linfonodi PRINCIPALI (in blù).

L’interessamento di queste stazioni, in caso di malattie neoplastiche, non è necessariamente sequenziale.RETTO
–    zona SUPERIORE (assimilabile al sigma, infatti il tumore più frequente è definito del retto-sigma)-> linfa segue le arterie e le vene emorroidaria SUPERIORE e MESENTERICA INFERIORE-> sistema portale -> FEGATO;
–    zona INTERMEDIA-> linfa lungo i vasi iliaci (arteria e vena ipogastrica o anche iliaca interna)-> circolo cavale -> by-pass filtro epatico-> metastasi al POLMONE; i linfonodi sono gli OTTURATORI e quelli ILIACI INTERNI e COMUNI;
–    zona INFERIORE (giunzione ano-rettale o molto vicina all’ano)-> linfa lungo i vasi pudendi (le emorroidarie inf provengono dalle pudende interne, a loro volta rami dell’ipogastrica o iliaca interna) fino ai linfonodi INGUINALI-> PERCIO’ un tumore dell’ano metastatizza ai linfonodi inguinali (come anche un tumore molto basso del retto)
1-    linfonodi EPICOLICI (in verde);
2-    linfonodi PARACOLICI (in giallo);
3-    linfonodi INTERMEDI (in rosso);
4-    linfonodi PRINCIPALI (in blù).
l’interessamento di queste stazioni, in caso di malattie neoplastiche, NON è necessariamente sequenziale.

NB: Se i tumori sono molto avanzati possono andare oltre la sierosa aggredendo per CONTIGUITÀ strutture circostanti:
–    dietro il colon c’è il retroperitoneo, nel quale vi sono RENI e URETERI
–    nel bacino:
o     dietro il retto c’è il SACRO (sul sacro ci sono PLESSI NERVOSI ERIGENTI e SFINTERIALI, ma prima che questi vengono distrutti dal tumore il sintomo maggiore è il DOLORE per invasione dello SCIATICO e dei plessi che ricoprono il periostio), mentre
o    davanti 2 possibilità
–    se maschio VESCICHETTE SEMINALI, PROSTATA (con possibile emospermia, dolori prostatici (molto forti) e VESCICA (pollachiuria ed ematuria, fecaluria talvolte)
–    se femmina la VAGINA
La fascia di Gerota è nel retro-peritoneoDIAGNOSI:•    ESPLORAZIONE RETTALE :
30-40% dei tumori sono nel retto, ma non sempre raggiungibili alla esplorazione digitale. Può essere leggermente dolorosa-> va fatta in un certo modo-> lubrificazione dell’ano-> si poggia il dito sull’ano e si attende che si rilasci-> penetrazione e invitare il pz a simulare una defecazione, allargando lo sfintere e permettendo un’esplorazione accettabile. Con tale esame valutiamo la prostata, le vescichette seminali, lo scorrimento sulla mucosa, lo stato del setto retto-vaginale, l’utero

•    CLISMA CON DOPPIO CONTRASTO
    sensibilità = 85%
Definizione MORFOLOGICA, maggiore compliance del paziente, facile esplorazione colon destro ed a monte di stenosi
Clisma opaco a doppio contrasto. Notiamo l’aspetto “applecore” a “torsolo di mela”. Si tratta di un cancro a manicotto che lascia un lume piccolo. Aspetto frastagliato tipico.

 

•    ESAME DI SCELTA : COLONSCOPIA

    sensibilità = 95%
Invasiva, operatore-dipendente, narcosi…, permette manovre bioptiche e polipectomiePancolonscopia.
•    COLONSCOPIA VIRTUALE. Per chi non vuole essere penetrato. Però è un esame TC (r
adiazioni importanti) che comunque richiede preparazione del colon (il giorno prima 4 L di purgante ). STADIAZIONE PREOPERATORIA-> dimo

TERAPIA CHIRURGICA
:strare esistenza cancro e di eventuali metastasi e vedere se ci sono comorbosità importanti prima dell’intervento.
•    Rx TORACE-> valutare eventuali metastasi polmonari
•    ECOGRAFIA ADDOMINALE-> valutare fegato
•    ECOGRAFIA TRANSRETTALE-> importantissima per lo stato di parete
•    TAC ADDOMINALE /RMN   ->  valutare presenza eventuali metastasi epatiche

Cambia in base alla localizzazione:
In caso di tumore del:
–    CIECO
–    COLON ASCENDENTE
–    FLESSURA EPATICA
EMICOLECTOMIA DX: resezione dell’ultima ansa ileale, del colon, del colon ascendente, della flessura epatica elegatura all’origine dell’arteria ileo-colica DX. eventualmente legatura all’origine della colica media con anastomosi ileo colica.

Più specificamente:
In caso di tuomre del CIECO:
Ileo-trasverso-stomia a seguito di un’emicolectomia dx + asportazione ultima ansa ileale e della vascolarizzazione relativa.
In caso di tumore del TRASVERSO:
Anastomosi colo-colica.
In alternativa-> emicolectomia allargata perché poi è più facile la ricostruzione con una ileo-colon-stomia. Infatti è difficile mobilizzare il colon.
In caso di tumore della FLESSURA EPATICA:
Emicolectomia ALLARGATA ->  Ileo-colo-stomia

In caso di tumore di:
–    FLESSURA SPLENICA
–    COLON DISCENDENTE
–    SIGMAEMICOLECTOMIA SX, -> asportazione del colon SX con legatura dell’IMA all’origine e della IMV a livello sottopancreatico ed anastomosi colorettale

Più specificamente:
Se localizzazione esclusivamente nel SIGMA:
Resezione segmentaria del SIGMA + anastomosi colonrettale
Se complicanze ostruttive che rischierebbero di causare deiscenza di anastomosi:
Intervento in 2 tempi secondo Hartman
(I tempo:colostomia temporanea + pouch rettale
II tempo-> anastomosi colorettale)
In caso di tumori del RETTO:1.RESEZIONE ANTERIORE.
-exeresi del retto e del sigma PER VIA ADDOMINALE, escissione totale del mesoretto, legatura dell’IMA all’origine e della IMV in sede sottopancreatica, anastomosi colo-rettale o colo-anale, con preservazione degli sfinteri anali e nerve sparing
2.AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE SECONDO MILES. In caso di:
–    Incontinenza anale;
–    Infiltrazione neoplastica macroscopica (o sospetta microscopica) dei muscoli elevatori dell’ano
asportazione per VIA COMBINATA ADDOMINO-PERINEALE del sigma, del retto, del canale anale, degli sfinteri, di una porzione dei muscoli elevatori dell’ano e del grasso ischio-rettale, con confezionamento di colostomia terminale DEFINITIVAVie per far uscire il colon dal perineo-> nell’uomo si può sfruttare l’ano oppure incidere il perineo; nella donna la vagina
NB: Per le neoplasie del retto distale: Se non si riesce a preservare l’ano si può far uscire in parte il colon dall’ano, si aspetta per qualche giorno la formazione di SINECHIE, si reseca il colon in eccesso-> si crea un neo sfintere con il m. gracile e si mette un pace-maker che lo tenga contratto!!! In teoria è molto bello ma non funziona bene nella pratica-> si preferisce in quel caso una classica colostomia e relativo sacchetto per le feci.Complicanze del K del colon-retto da tener presente al momento dell’intervento:
–    occlusione neoplastica: come conseguenza le pareti possono esser ischemiche ed edematose, ricche di contenuto settico <= parametro da tener presente quando si decide il tipo d’intervento => la sutura può sfaldarsi (col rischio di sepsi) in virtù di questa tumefazione (l’anastomosi deve essere sicura: ben irrorata e resistente)! In questo caso si preferisce un Hartmann!
–    Perforazione: se il k è perforato => prognosi infausta in quanto c’è il peggioramento di un quadro clinico “difficile”.  In questo caso l’intervento è palliativo.
–    Emorragia: terapia medica endoscopica o radiologia interventistica (embolizzazione in corso di angiografia) o infine resezione chirurgicaCHEMIO-RADIOTERAPIA NEOADIUVANTE (ovvero PRE-operatoria)
Ha come obiettivi clinici:
•    riduzione dell’ESTENSIONE tumorale, tale da permettere di NON resecare con l’intervento chirurgico lo sfintere anale e il muscolo elevatore dell’ano: Secondo una sperimentazione si è visto che: se si fa un trattamento RADIO-CHEMIOterapico anche nelle forme operabili si permette un intervento meno demolitivo e con un miglioramento del controllo della malattia e una messa in atto di una chirurgia meno invasiva e con obiettivo non solo di preservare l’organo ma anche la funzione dello stesso
•    AUMENTO della sopravvivenza
•    diminuzione della tossicità rispetto alla sola terapia adiuvante
Di conseguenza viene effettuata quando:
•    la malattia è in stadio avanzato (Con un T di 3 o 4 o linfonodi positivi).
•    i pazienti candidati all’intervento di AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE devono essere valutati per una terapia neoadiuvante atta a risparmiare lo sfintere anale.
•    in pazienti in cui la chemioterapia è controindicata.
Normalmente è effettuata SOLO la radioterapia; in ambito di studi clinici si possono associare i chemioterapici (di solito 5-fluorouracile ed acido folinico)
SVANTAGGI: sepsi e congestione MAGGIORI sul tavolo operatorio se è condotta radio-chemio PRIMA dell’intervento (però sono fattori controllabili!)TERAPIA ADIUVANTE (ovvero POST-operatoria):
NON vi sono candidati i pazienti con stadio di malattia A o B1: è indicata nei pazienti in stadio C o III mentre non esistono indicazioni condivise per lo stadio II o B2-3:STADIO A e B1 (T1-2, N0, M0): in questi casi SOLO chirurgia!  NON terapia adiuvanteSTADIO B2: oggetto di discussione => NON vi sono dati sicuri sul vantaggio dell’adiuvante; da valutare caso per caso;
adeguata solo in pz. ad ALTO rischio: ovvero  pz. con ‘danni clinici’:
–    occlusioni,
–    perforazione,
–    T4,
–    G3,
–    mucinosi
–    livelli di CEA sono molto ALTI prima dell’operazione o
–    malattia DIFFUSA!
–    Inadeguato numero di linfonodi esaminati (soprattutto se <13, se infatti si analizza una zona che costituzionalmente presenti uno scarso rischio di linfonodi c’è il rischio di non avere la certezza che il soggetto sia esente da metastasi linfonodali; in questo caso infatti può essere stato inadeguato il sampling stesso)STADIO C (o III): SI per tutti i pz (positività dei linfonodi pericolici). La terapia deve essere iniziata 6-8 sett. dopo l’intervento radicale. SCHEMI DI CHEMIOTERAPIA:
•    5-fluorouracile + acido folinico
•    capecitabina
•    schema FOLFOX (Oxaliplatino + 5-fluorouracile o Acido folinico)
•    schema CapeOX (capecitabina + oxaliplatino, è gravato da maggiore tossicità)
Sono in studio terapie con farmaci biologici in associazione ai precedenti (Bevacizumab e Cetuximab) ma attualmente questi non sono inseriti negli standard terapeutici.TERAPIA IN PZ CON MALATTIA METASTATICA
STADIO D (o IV): il 35% dei pz. operati con intento curativo svilupperà una malattia metastatica; mentre il 20% dei pz. presenta già una malattia avanzata alla diagnosi.Chemioterapia in malattia metastatica: da per certo vantaggi! PRIMA avevamo SOLO il 5 fluorouracile in questo tipo di terapia. NON si conosce una sequenza unica nell’utilizzo dei farmaci per la terapia.
Ha come obiettivi:
–    GUARIGIONE: possibile solo nel 5-10% dei tumori (in fase metastatica solo il testicolo e il corio carcinoma sono molto vivibili in forma metastatica)
–    PROLUNGAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA e ritardo nella progressione della malattia
–    MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DI VITA: effetti collaterali NON eccessivi!  Non ha senso una terapia troppo aggressiva che limiti la qualità della vita eccessivamente.
–    RITARDO DELLA PROGRESSIONE della malattia
Presidi:
1.    CHEMIOTERAPIA CONVENZIONALE: 5FU con acido folinico (in infusione breve, bolo EV o infusione continua prolungata), capecitabina; ma anche: irinotecan ed oxaliplatino (in terapia di combinazione con 5FU e capecitabina).
PRIMA LINEA:
    FOLFOX: acido FOLinico + 5-FU + OXaliplatino
– se non già impiegato nella terapia adiuvante – con o senza  Bevacizumab
    CapeOX: CAPEcitabina + OXaliplatino
– se non già impiegato nella terapia adiuvante – con o senza  Bevacizumab
    FOLFIRI + Beva: acido FOLinico + 5-FU+ IRInotecan + Bevacizumab
    5-FU/acido folinico+ bevacizumab
    Capecitabina in MONOterapia nei pazienti non eleggibili per gli altri trattamenti[+ Bevacizumab, anche nei kras mutati ]     Possiamo usare il CETUXIMAB in prima linea per pazienti affetti da carcinoma metastatico del colon-retto con espressione del recettore per il fattore di crescita epidermico (EGFR) e con gene KRAS NON mutato (Wild type nel 60%, mutato: 40%, nei codoni 12 e 13); la verifica della mutazione del K-ras viene fatta  tramite PCR quantitativa (in soli 90 min.) o sequenziamento del DNA.
SECONDA LINEA:
    FOLFIRI nei pazienti pretrattati con FOLFOX; CapeIRI nei pazienti pretrattati con FOLFOX
    FOLFIRI + Beva; CapeIRI + Beva (se questi farmaci non sono stati utilizzati in PRIMA linea)
    CETUXIMAB per pazienti con ca. del colon-retto con espressione di EGFR e KRAS non mutato (wild-type) in combinazione con chemioterapia (FOLFIRI , o FOLFOX, o CapeOx) (se questi farmaci non sono stati utilizzati in PRIMA linea)
     Capecitabina in MONOterapia nei pazienti non eleggibili per gli altri trattamenti
    se NON è stato utilizzato prima il bevacizumab lo si associa nella seconda linea; oppure si impiega il  cetuximab se non utilizzato in prima linea.
TERZA LINEA:
    IN PAZIENTI AFFETTI DA CARCINOMA METASTATICO DEL COLON-RETTO CON ESPRESSIONE DI EGFR E CON GENE KRAS NON MUTATO :
    Cetuximab in MONOterapia dopo fallimento  di terapia a base di oxaliplatino e irinotecan  che siano intolleranti a irinotecan. e se non è stato utilizzato in precedenza
    Panitumumab  in MONOterapia (e NON assieme alla chemioterapia)  in pz. che NON hanno precedentemente utilizzato il panitumumab e dopo fallimento di regimi chemioterapici contenenti fluoropirimidine, oxaliplatino e irinotecanNote: il 5 FU in infusione continua è più efficace, però comporta che si posizioni un accesso venoso; oggi col port-a-cath e con pompe che rilascino il farmaco tramite  catetere è possibile una terapia anche ambulatoriale o domiciliare, senza la ospedalizzazione obbligatoria;
la capecitabina può sopperire al 5 FU + ac. folinico: ma si somministra tramite compresse e il pz. può non prendere tutte le compresse (5 dopo colazione e 5 dopo cena)
2.    AGENTI BIOLOGICI/NUOVI FARMACI: cetuximab, panitumumab e bevacizumab (vedi schemi di trattamento sopra)
3.    METASTASECTOMIA EPATICA (ove possibile).  Nei tumori metastatici del colon-retto le metastasi sono:
•    Nel 25% SINCRONE con il tumore primitivo
•    Nel 20% METACRONE rispetto ad esso
La resecabilità: punto chiave:
•    EASILY RESECABLE,15%: margini radiologici adeguati, fino a 4 metastasi, assenza di altri fattori prognostici negativi;  in questo caso: CHEMIO pre o post
•    MARGINALLY or POTENTIALLY RESECABLE, 35%: margini radiologici inadeguati, con metastasi sincrone o metacrone che sono potenzialmente resecabili (10-20%); in questo caso il chirurgo può arrivare a rimuovere il tumore dopo una terapia medica
•    UNRESECTABLE and UNLIKELY TO BECOME RESECTABLE, 50%:  metastasi NON resecabili; in questo caso lo scopo della terapia non è quello di rendere operabile il pz.
La resecabilità dipende dalla sede della metastatizzazione, ovvero del segmento epatico coinvolto;
proponiamo: i CRITERI DI RESECABILITÀ nella malattia metastatica del fegato in pz. con ca. del colon retto:
•    Malattia confinata al fegato (metastasi epatiche e polmonari: doppio intervento di metastasectomia)
•    Margini adeguati liberi da malattia
•    Residuo di fegato adeguato a fine intervento e che permetta una buona funzionalità epatica residua
•    Pz. adeguato,  per: età, funzione epatica, comorbidità ed aspettativa di vitaCRITERI DI NON RESECABILITÀ: grandi dimensioni, MULTInodularità, localizzazione ilare, metastasi contestuali EXTRAepatiche
•    I pz. con  > 3 metastasi ricevono la chemioterapia per stabilizzare la malattia prima della terapia chirurgica di resezione.
La resezione epatica mostra di poter offrire una migliore sopravvivenza; il vero problema è la valutazione esatta della resecabilità delle lesioni stesse!terapia medica per la metastatizzazione epatica:
•    Terapia ADIUVANTE per NED* : terapia sistemica post resezione epatica
*pz. in IV STADIO diventati NED (senza evidenza di malattia) dopo operazione o dopo trattamento medico!
•    Terapia NEO-ADIUVANTE metastatica: terapia sistemica preoperatoria per metastasi epatiche resecabili e seguita da terapia post resezione
•    Terapia di CONVERSIONE: Per rendere resecabili le metastasi NON resecabili di baseÈ poi importante uno stretto FOLLOW UP:
ESAME CLINICO: esame clinico ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni (compresa l’esplorazione rettale dell’anastomosi per i pz operati per ca del retto), ogni 6 mesi per i 2 anni successivi. Non vi sono evidenze che indichino l’utilità del monitoraggio degli enzimi epatici né di altri esami ematochimici (ad eccezione del CEA).
– CEA: ogni 3-4 mesi per i primi 3anni, ogni 6 mesi per i 2 anni successivi, anche nei pz con CEA preoperatorio nei limiti della norma (livello di evidenza II)
– COLONSCOPIA:

Nei pz SENZA uno studio preoperatorio completo del colon deve essere eseguita APPENA POSSIBILE, comunque entro 6-12 mesi dall’intervento.
Nei pz in cui l’esame endoscopico evidenzi “colon indenne” la ripetizione dell’esame endoscopico è consigliata dopo 1 anno dall’intervento, in seguito dopo 3 anni e quindi ogni 5 anni (Livello di evidenza III)

TAC TORACE e ADDOME SUPERIORE con contrasto: ogni 6-12 mesi per i primi 3 anni. L’ecografia ha una minore sensibilità e può sostituire la TAC, preferibilmente con l’impiego di contrasti ecografici, in caso di difficoltà logistiche e nei pz non candidabili ad ulteriori programmi chirurgici.

TAC o RMN PELVICA: ogni 6 mesi nei primi 2 anni ed annualmente nei 3 anni successivi nei pz operati per ca retto

RX TORACE: non vi è indicazione all’uso routinario di tale esame (livello di evidenza II)

Focus: Chemioterapia intra-arteriosa (IA) epatica: si somministrano i farmaci direttamente nel circolo del fegato (così il primo metabolismo avviene nel fegato stesso); non è una terapia diventata ancora standard
VANTAGGIO della metodica? Dosi più ALTE e più attive nel fegato
SVANTAGGI? I livelli sistemici di farmaco raggiunti NON proteggono da metastasi in altre parti del corpo: perché subito metabolizzati;
problemi tecnici: inserimento del farmaco direttamente in a. epatica, necessità della chiusura delle aa. che irrorano lo stomaco per evitare il rischio di: gastriti e perforazioni!
Questa metodica è ancora in studio.
-Risposte 40-80%; resecabilità variabile dal 10 al 40%, tuttavia le esperienze in neoadiuvante con la terapia IA epatica sono limitate
-è possibile utilizzare alternativamente la chemioterapia sistemica e intra-arteriosa epatica o in combinazione (eventualmente con nuovi farmaci)
-non è comunque possibile definire l’approccio ottimale per la difficoltà a comprare studi di chemioterapia neoadiuvante sistemica e intra-arteriosa epatica: necessità di studi randomizzati.

 

Si ringrazia il Dottor Loiodice Marco per aver partecipato alla scrittura di questo articolo.

 

Bibliografia

Chirurgia Generale – Dionigi

Chirurgia generale – D’Amico

http://www.colonproctologia.eu/Il_Cancro_del_Colon_-Retto.html

http://www.colon.it/cancro-del-colon.html