Melanoma – Epidemiologia

Rappresenta il primo tumore per frequenza se consideriamo un arco di età che va dai 29 ai 49 anni nonostante rappresentI il 4% di tutti i tumori cutanei. Causa il 75% delle morti per tumore cutaneo.

Ad oggi vi è un aumento di incidenza del melanoma (forse perché prima il melanoma era poco conosciuto e quindi non diagnosticato; oggi con le campagne di screening vengono diagnosticati più melanomi. Inoltre possiamo diagnosticare melanomi in fase iniziale, quando sono ancora sottili grazie alla valutazione della massima profondità raggiunta dall’ultima cellula melanocitaria (spessore di Breslow)

La frequenza del melanoma varia da popolazione a popolazione; è elevata in Australia e Canada (popolazione immigrata;biondi o rossi, carnagione chiara). In Italia vi è maggiore incidenza nel nord .

In Abruzzo incidenza del 12% su 100000 abitanti(media che si avvicina a quella del nordàseconda la teoria di Amerio ciò può esser dovuto al fatto che normanni e longobardi, passando per l’Abruzzo hanno lasciato/generato una popolazione con geni adatti ad una radiazione bassa tipica del nord Europa

Melanoma – Fattori di rischio

  • esposizione solare-> La maggior parte dei melanomi insorgono sulla cute in particolar modo su  cute esposta
  • irradiazione acuta e intermittente specie durante l’età adolescenziale-> esempio un muratore o un pescatore hanno minor probabilità di manifestare un melanoma rispetto ad un impiegato
  • scottature nella prima infanzia
  • Provenienza dal nord Europa
  • Numero elevato di nei
  • Storia familiare di melanoma(specie nei familiari di primo grado – melanoma familiare)
  • Fattori genetici-> s. del nevo displastico/xeroderma pigmentoso/mutazione genica specifica di p16 e BRAF (mutazione puntiforme di V600F che induce alterazione di questo oncogene con conseguente proliferazione)

 

Melanoma – Fisiopatologia

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Insorge su cute e ovunque vi siano cellule pigmentate:

  • Cute
  • Occhio(melanoma retinico)àdifficile da diagnosticare, porta a perdita del visus, tende a metastatizzare sempre nel fegato
  • Leptomeningi
  • Precchio interno
  • Tratto gastrointestinale
Alterazioni geniche nel melanoma
Alterazioni geniche nel melanoma

Melanoma – Clinica 

Sono stati evidenziati 4 tipi di melanomi principali:

Melanoma a diffusione  superficiale

 

Il più frequente in assoluto(70%)

  • si presenta maggiormente torace negli uomini/gambe nelle donne
  • Lunga fase di crescita radiale in superficie
  • Successivamente una fase di crescita verticale

Melanoma nodulare

 

Rappresenta una percentuale minore, seppur consistente, di casi(15%)

  • Frequente negli anziani(di età sup 65anni)
  • Gambe donne/tronco uomini
  • Crescita rapida e verticale
  • Detto anche nevo che sanguina autonomamente(da non confondere quindi con i nevi che vengono lesionati a seguito di grattamento )

Lentigo maligna

  • Insorge in aree molto foto-esposte (60% dei melanomi del viso)
  • 4-15% di tutti i tipi di melanomi
  • Interessa i pz anziani e sono legate ad esposizione cronica solare
  • Fase di crescita radiale enormemente dilatata(presente anche da oltre 20anni)
  • Meno aggressivi rispetto alle altre tipologie

 

Melanosi di Dubreuilh-> forma di lentigo maligna del viso a crescita lenta ed evoluzione a melanoma invasivo. Considerata una precancerosi.

La diagnosi differenziale si fa con la cheratosi seborroica in fase iniziale.

  •  Biopsia incisionale-> unico caso in cui la diagnosi si fa asportando solo parte della lesione e non tutta come dovrebbe avvenire per questo tipo di lesioni tumorali, dato che inizialmente non sappiamo se si tratta di un melanoma o di una cheratosi seborroica)
  • videodermatoscopia

Melanoma acrale

  • Inorge in zone acroposte (ovvero alle estremitààmani, piedi, unghie)
  • Molto raro(2% dei melanomi)
  • Molto aggressivi perché a diagnosi tardiva
  • colpisce prevalentemente gli anziani di sesso femminile.
  • lesione maculare bruno-nerastra che si estende in periferia
  • in una fase successiva compare la componente nodulare indice di una crescita verticale del tumore

Forme rare dell’acrale

Melanoma ungueale

Esistono nei che possono insorgere sotto l’unghia che possono esser confusi con gli ematomi. Questi crescono fino alla piega ungueale. Il melanoma che vi può insorgere può infiltrare la radice ungueale e dirigersi in senso prossimale invadendo la cuticola(segno di Hutchinson).

 

 

 

Altre forme rare di melanoma

Melanoma mucoso

  • 4% dei melanomi del distretto cervico faciale (che a loro volta rapp il 15% del totale)
  • Difficile da diagnosticare
  • Diagnosi tardivaàdecesso del pz
  • A prognosi infausta

 

 

Melanoma amelanotico

  • Non produce melanina in quanto molto indifferenziato
  • Per questo molto difficile da diagnosticare

 

 

 

 

Melanoma desmoplastico

  • variante molto rara (<1 % di tutti i melanomi)
  • generalmente  insorgente su testa e collo
  • prevalenza per i pazienti anziani maschi (M:F=2:1).
  • Largo nodulo con una porzione bluastra-rossa e marrone
  • le lesioni sono solitamente circondate da una porzione maculare che ricorda la lentigo maligna

Melanoma – Diagnosi

Criteri semeiologici (A.B.C.D.E.)

Permette alla popolazione e agli operatori sanitari di identificare nei sospetti da far valutare da un dermatologo

A-> asimmetria

Se ipoteticamente tagliamo in due il nevo le due parti non sono uguali

B-> bordi

Bordi frastagliati non uniformi

C-> colore

Più di due colori sicuramente patologico

D-> dimensione

80% dei melanomi che vengono diagnosticati oggi hanno un diametro minore di 6 mm. Questo perché il cambiamento cromatico è più importante e precoce rispetto all’accrescimento radiale quindi permette di fare diagnosi precoce.

E-> evoluzione ed elevazione, in particolare per quanto riguarda quest’ultima è il rilevamento sul piano cutaneo , con formazione di papule e placche nel contesto della lesione pigmentosa ad essere significativo con possibile sanguinamento. Il sanguinmento spontaneo è segno clinico tardivo ed è indice di cattiva prognosi del melanoma.

Body mapping

Foto in zone designate  poi confrontate dopo un certo periodo di tempo

Dermatoscopia

Detta anche microscopia a epiluminescenza, è un otoscopio modificato che permette di vedere il neo senza luce riflessa(perché lo strato corneo riflette la luce e non permette la visione delle strutture sottostanti).Sulla cute da esaminare si appone olio che impedisce la rifrangenza della luce.

Aumenta l’accuratezza diagnostica del 20-40% rispetto alla sola valutazione a occhio nudo e al solo esame clinico; permette quindi la diagnosi precoce.

Inoltre permette di differenziare il neo benigno dal maligno(reticolo regolare o irregolare)

Alcuni dermatoscopisti riescono a ricavare la profondità della lesione a seconda del colore:

  • il nero è molto superficiale
  • il blu è molto profondo, a livello profondo

Livelli di invasione di Clark

I livello    -> cellule neoplastiche confinate all’epidermide

II livello   -> cellule neoplastiche confinate al derma papillare

III livello  -> derma papillare invaso a zaffi fino al limite del derma reticolare

IV livello  -> invasione del derma reticolare

V livello   -> invasione del tessuto sottocutaneo(ipoderma)

Spessore di Breslow

Lo spessore di breslow è considerato il dato prognostico più importante perché è stato messo in relazione con la percentuale di metastasi linfonodali e non.

Uno spessore  di 0,76 ha una percentuale di metastasi dello 0,2%.

Definizione: spessore che va dall’ultima cellula dello strato granuloso (appena sopra lo strato spinoso) fino alla cellula melanomatosa più profonda. Si misura con l’oculare micrometrico1,0 mm è il cut-off

Nella classificazione TNM il T è basato sullo spessore di Breslow

T1-> Breslow < 1,0 mm à sopravvivenza a 5 anni=97%

T2->     “        tra 1 e 2 mm

T3->     “        tra 2  e 4 mm

T4->     “         ≥ 4 mm

La percentuale di metastasi di un T4 è del 30%.

Quindi non è importante il diametro del melanoma, ma la sua profondità.

Nello stadio T2 dobbiamo analizzare il linfonodo sentinella ovvero il primo linfonodo che drena laddove è presente il melanoma primitivo. Questo viene asportato con l’ausilio della linfoscintigrafia:

  • Si asporta il melanoma(che nel frattempo viene inviato all’anatomopatologo)

Se il risultato sarà T2:

  • Si esegue un iniezione con Tc99 nel punto dove risiedeva il melanoma
  • Il Tc viene fagocitato dai macrofagi e veicolato verso i linfonodi drenanti
  • si estrae il linfonodo (possiamo riconoscere il linfonodo che ha noi interessa perché ha radioattività maggiore mediante gamma camera).

In seguito l’anatomopatologo fa una sezione totale del linfonodo.

Vengono utilizzati due tipi di coloranti:

  • ematossilina eosina
  • immunoistochimica (si aumenta la resa della diagnosi): Ricerca Marker neoplastici: Ki67, MIB1, CD34, S100, Melan A, MART 1, HMB45. Problema in caso di nevo linfocitario dove possiamo avere, in condzioni fisiologiche , positività ai marcatori per HMB45 e MelanA.


Fattori che possono peggiorare la prognosi

  • Elevato LDH
  • Metastasi cerebrali
  • Presenza di ulcerazioni sul melanoma primitivo(T1b/ T1a senza ulcerazioni)
  • Aumento dell’indice mitotico
  • Aumento della componete dermica del melanoma

Sedi preferenziali delle metastasi del melanoma:

  • cute->  metastatizza per contiguità
  • linfonodi
  • polmoni: metastasi a sopravvivenza maggiore(M1a ad LDH basso)
  • SNC

Follow up

  • Si fa con esame clinico(ispezione, palpazione dei linfonodi)
  • Rx torace
  • Ecografia fegato
  • Tc total body ogni 6 mesi

 

Melanoma – Terapia

Terapia Chirurgica

La terapia chirurgica è considerata il trattamento di scelta

Rigorosità dei margini: mantenere 1 cm di margine (se la lesione è di un cm di diametro, dobbiamo asportare 3 cm) per le lesioni più profonde di 1mm-> la percentuale di metastasi per contiguità è molto ridotta.

Per un neo sospetto, la prima asportazione è in genere meno aggressiva con margine di 3-4 mm. Una volta calcolato lo spessore di Breslow:

  • Se il melanoma è in situ (ovvero  superiore alla membrana basale),si allarga di 1-2mm e si arriva a 0,5mm.
  • Se il melanoma ha Breslow > 1 mm si fa una resezione fino ad 1 cm.

In caso di metastasi

Ai linfonodi: linfadenectomiaàsi asporta tutto il pacchetto linfonodale

inoltre:

  • Chemioterapia
  • Biochemioterapia
  • Interferone alfa(3 milioni a sett fino a 18 milioni di unità al giorno per un mese) proteina che media la febbre; citochina antivirale; media la sensazione di malessere durante l’influenza. Effetti collaterali: febbre, malessere, anemia, depressione .
  • IL-2

Terapia Medica

Se metastasi ad organi interni:

  • monoterpia con Deticene(Dacarbazina)-> è il gold standard

La percentuale di riuscita è del 20%

 

Bibliografia

Anatomia Patologica – Mariuzzi  (editore Piccin)

http://www.salute.gov.it/portale/lamiapelle/pageInternaPelle.jsp?lingua=italiano&id=1

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Laureato con lode in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli studi "G. D'Annunzio" di Chieti-Pescara discutendo la tesi sperimentale in cardiologia: "Il significato prognostico delle modificazioni pressorie nei pazienti sottoposti a test ergometrico", relatore Prof. Raffaele De Caterina, corelatore dott. Alfonso Tatasciore. E' il fondatore di MedMedicine.