Sindrome da carcinoide e tumori carcinoidi dell’intestino

Definizione: tumori neuroendocrini, a lenta crescita, che derivano prevalentemente dalle cellule enterocromaffini (di Kulchitsky) presenti nelle cripte del Lieberkhun.
Infatti si localizzano prevalentemente nel piccolo intestino, ma possono essere anche a localizzazione extraintestinale: può insorgere in concomitanza con la presenza di tumori analoghi nel pancreas, nelle gonadi o nei bronchi.

Raramente : microcitoma polmonare, il carcinoma a cellule insulari del pancreas e il carcinoma midollare della tiroide.

Epidemiologia: L’incidenza è bassa, 0.5/100’000 – 2.1/100’000.          Età media 40 aa       F > M

Più del 90% dei tumori carcinoidi dell’intestino viene normalmente riscontrato in 3 punti: l’appendice (45%), l’ileo (28%) e il retto (16%)

 

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Eziologia: I carcinoidi si sviluppano da cellule neuroendocrine e contengono granuli ricchi di ormoni ed amine biogene. 
I metaboliti della serotonina ed altri ormoni sembrano responsabili della sindrome da carcinoide nella quale troviamo flushing episodico, crisi asmatiche, diarrea, e, eventualmente, valvulopatia cardiaca destra. 
La sindrome da carcinoide viene osservata solo nei pz con metastasi epatiche che permettono il rilascio di ormoni direttamente nel sistema circolatorio, senza la clearance epatica.
Una varietà di chinine, prostaglandine, gastrina, somatostatina, glucagone, ed altre sostanze possono essere rilasciate dal tumore.
Il profilo delle sostanze rilasciate varia a seconda del sito anatomico. 
I carcinoidi possono comparire in diversi punti dell’organismo. Possono far parte della sindrome MEN-1 nel 10 % dei casi.

 

  • carcinoidi gastrici sono di solito associati a gastrite atrofica e si presentano come piccole lesioni del corpo o del fondo, trovati incidentalmente in corso di endoscopia. Possono essere osservati anche in corso di sindrome di ZE e sporadicamente.Solo le lesioni sporadiche presentano un’alta incidenza di metastasi e sindrome da carcinoide.
  • carcinoidi dell’intestino tenue di solito si sviluppano nell’ileo distale, e si manifestano con ostruzione o dolore. Possono essere multifocali e spesso si associano a sindrome da carcinoide.
  • carcinoidi dell’appendice,il tumore più frequentemente riscontrato nel tenue mesenteriale (anche il più frequente nelle neoplasie gastrointestinali pediatriche). Circa il 50% dei carcinoidi gastrointestinali sono localizzati nell’appendice.
50% dei casi : riscontro occasionale; nel restante 50% : quadro di appendicite acuta. Molto rare sono invece le manifestazioni da sindrome da carcinoide.
Alla diagnosi, nel 75% dei casi la neoplasia ha dimensioni minori di 1 cm e sono descritte metastasi linfonodali od a distanza solo in presenza di lesioni primitive maggiori di 2 cm. In accordo con tale riscontro, tumori < 2 cm sono usualmente trattati con una semplice appendicectomia, quando invece
hanno raggiunto un diametro superiore (o si estende alla base dell’appendice o ha invaso il mesentere) esiste indicazione ad una emicolectomia destra.
  • carcinoidi del colon di solito si manifestano tardivamente come grosse masse del colon destro, e la sindrome da carcinoide compare in una %  < 5%.
  • carcinoidi rettali costituiscono reperti incidentali all’endoscopia. 
Di solito contengono glucagone piuttosto che serotonina e raramente sono responsabili di sindrome da carcinoide.

 

Clinica

  • Dolore o ostruzione possono essere legati all’effetto massa del tumore (se raggiunge dimensioni cospicue) o alle metastasi.

Tendono a crescere molto lentamente, ma dopo che hanno invaso la sierosa avviene spesso un’intensa reazione desmoplastica che da’ luogo  fibrosi mesenterica, kinking dell’ansa intestinale e ostruzioni intermittenti.

  • Il resto della sintomatologia è correlata alla sindrome da carcinoide.

◦                      flushing (arrossamento cutaneo del volto) si osserva nel 90% dei casi.

▪                                        Nei carcinoidi gastrici, il flushing è prolungato, di colorazione porpora, diffuso a faccia e collo.

▪                                        Nei carcinoidi del tenue, il flushing è rosso-rosato, e di breve durata.

 

Altre manifestazioni comprendono

  • diarrea secretoria (70%), si verifica in modo episodico (normalmente dopo i pasti), e acquosa e spesso esplosiva.
  • crampi addominali (40%),
  • dispnea asmatiforme  da broncospasmo(15%),
  • valvulopatia cardiaca destra (> 30%).
Le 3 lesioni cardiache più comuni sono la stenosi della polmonare (90%), l’insufficienza tricuspidale (47%) e la stenosi della tricuspide (42%)
  • teleangectasie (25%),

 

Focus on: la serotonina agisce sulla muscolatura liscia provocando diarrea, coliche e malassorbimento; l’istamina e la bradichinina, a causa dei loro effetti vasodilatatori, sono responsabili del flush cutaneo.

 

Complicanze: 

La cardiopatia da carcinoide si manifesta in circa 2/3 dei pazienti con sindrome da carcinoide. L’ispessimento fibrotico dell’endocardio provoca retrazione dei lembi valvolari delle sezioni destre del cuore, con conseguente insufficienza della tricuspide o, meno spesso, stenosi. 
Meno frequente la steno-insufficienza polmonare o delle valvole delle sezioni sinistre. 
La causa è sconosciuta. Possono comparire disturbi da deficit di niacina (pellagra, dermatite, diarrea, demenza) per il consumo del precursore triptofano da parte del tumore.

 

Diagnosi : clinica + laboratorio + diagnostica per immagini

Indagini laboratorio

Specifico per carcinoide è il dosaggio, nelle urine delle 24 ore, del 5-HIAA (acido 5-idrossindolacetico,metabolita della serotonina).
Anche se il test necessita di specifiche restrizioni alimentari e farmacologiche per garantire affidabilità al risultato.

Si effettua un test colorimetrico dopo che il paziente per 3 gg si è astenuto dall’assunzione di cibi contenenti serotonina (banane, pomodori, prugne, avocado, ananas, melanzane e noci) per evitare risultati falsamente positivi.

L’escrezione normale del 5-HIAA è < 10 mg/die (< 52 mmol/die); nei pazienti con sindrome da carcinoide essa è di solito > 50 mg/die (> 260 mmol/die).

 

Il test più sensibile è la rilevazione dei livelli plasmatici della cromogranina A, proteina fabbricata nei granuli secretori, elevata in oltre l’80% dei pazienti con carcinoidi.

 

Istologicamente, questi tumori presentano piccole cellule con nuclei tondeggianti. Si colorano con cromato ed argento. 
La colorazione immunoistochimica è diagnostica per la conferma del contenuto ormonale da parte del tumore

 

Diagnostica strumentale:

  • Se il tumore è nel raggio di azione dell’endoscopio, è il miglior mezzo per documentare la presenza di lesioni gastriche o intestinali.
  • La scansione TC con e senza mezzo di contrasto è usata per identificare le metastasi epatiche.
  • La scintigrafia con octreotide radiomarcato può essere utilizzata per identificare le metastasi prima dell’intervento, per la capacità di legarsi ai recettori della somatostatina presenti sulle cellule tumorali.

 

Terapia

Comportamentale : misure generali igienico dietetiche, cioè I pz devono evitare alcool, cibi speziati ed esercizio fisico, perché sono fattori che possono precipitare un attacco.

 

Medica :

L’octreotide, un analogo sintetico della somatostatina iniettato 2 volte al giorno, inibisce il rilascio di serotonina ed è efficace nel 70-90% dei pazienti se si usano dosi adeguate. 
Un analogo ad azione prolungata, lantreotide, presenta efficacia simile in una casistica limitata, e viene somministrato solo ogni 10 giorni. 
La chemioterapia è deludente e ci sono poche studi sull’utilizzo della radioterapia.

 

Chirurgica :

I carcinoidi appendicolari < 2 cm si trattano con l’appendicectomia. 
Quelli di dimensioni superiori ai 2 cm o con estensione alla base dell’appendice, devono essere trattati con l’emicolectomia destra. 
Il trattamento dei carcinoidi rettali è, di solito, l’escissione locale se <1 cm, la resezione se >2 cm. Il trattamento delle lesioni di dimensioni tra 1 e 2 cm è da valutare nei singoli casi, perché non è chiaro se la resezione sia una metodica migliore dell’escissione locale, in questo gruppo di pazienti.

 

Le piccole lesioni gastriche possono essere escisse endoscopicamente, mentre quelle di dimensioni maggiori saranno resecate.

 

Le metastasi epatiche possono essere resecate, in pazienti selezionati, con sollievo sintomatologico di lunga durata.

L’occlusione dell’arteria epatica (mediante embolizzazione o intervento chirurgico) può essere efficace nel breve termine (alcuni mesi) nel paziente non operabile. Può essere utile aggiungere la chemioterapia per prolungare la risposta.

 

Il trapianto per carcinoide metastatico ha una sorprendente sopravvivenza del 69% a 5 anni in una recente casistica francese.

è necessaria molta attenzione nella gestione anestesiologica del paziente con carcinoide, poiché l’anestesia può scatenare una crisi da carcinoide caratterizzata da ipotensione, broncospasmo, eruzioni cutanee e da una tachicardia che può predisporre ad aritmie.

 

Riassumendo : il trattamento dei carcinoidi richiede un approccio multidisciplinare e la combinazione di diverse metodiche, quali la riduzione chirurgica della massa tumorale, l’embolizzazione o la chemioembolizzazione dell’arteria epatica e la terapia medica, e l’opzione migliore. In più, si stanno sviluppando nuove terapie che potrebbero essere utili in futuro.

L’espressione sui carcinoidi di recettori per peptidi neuroendocrini e il loro legame con l’octreotide marcato con Indio111 e con la metaiodobenzilguanidina

(MIBG) marcata con Iodio123, utilizzati per studi scintigrafici, hanno portato allo sviluppo di nuove terapie dirette contro i recettori.

 

Prognosi : i carcinoidi hanno la prognosi migliore tra tutti i tumori del piccolo intestino, sia nel caso in cui la malattia sia localizzata oppure metastatica. 
La resezione di un carcinoide localizzato nella sua sede primitiva ha un tasso di sopravvivenza di quasi il 100%.

I tassi di sopravvivenza a 5 anni sono di circa il 65% per i pazienti con malattia regionale e del 25-35% nei pazienti con metastasi a distanza.

Segue una dimostrazione di chirurgia laparoscopica: appendicectomia e resezione parziale del cieco per endometriosi e tumore carcinoide dell’appendice (quest’ultimo riscontrato incidentalmente durante l’operazione).

[youtube http://www.youtube.com/watch?v=vHD66Dj8xBU]

 

Bibliografia

Chirurgia generale – D’amico – Piccin

http://www.msd-italia.it/altre/manuale/sez02/0170232b.html

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Ha conseguito la maturità classica presso l'Istituto "E. Ravasco" di Pescara con voti 100/100. Laureato con lode in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi "G. d'Annunzio" di Chieti discutendo la tesi: "Valutazione dell’area valvolare aortica (AVA): confronto tra risonanza magnetica cardiaca (RMc), ecocardiografia transtoracica (ETT) e transesofagea (ETE)" , relatore Prof. Armando Tartaro. Attualmente è Medico Specializzando in Radiodiagnostica presso l'Università degli Studi "G. d'Annunzio" di Chieti.