Embolia Polmonare – Definizione

occlusione acuta, parziale o completa, di uno o più rami delle arterie polmonari da parte di materiale di origine extrapolmonare, più spesso rappresentato da un coagulo ematico a partenza venosa.

 

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Embolia Polmonare – Epidemiologia

è la 3^ causa di morte intraospedaliera, dopo IMA e stroke. La più comune causa di morte nella donna in gravidanza.

Incidenza annua dello 0,5-1% nei paesi industrializzati
Spesso in presenza di EP non è rilevata in vita, in meno della metà dei pz la diagnosi viene posta prima del decesso
Se riconosciuta e trattata la mortalità passa dal 30 al 8-2%


Embolia Polmonare – Classificazione

  • Massiva: compromissione respiratoria o emodinamica con shock, sincope e/o ipotensione; da trombi di grandi dimensioni
  • NON massiva: segni e sintomi di embolia in assenza di shock, sincope e/o ipotensione; più tipica da emboli di più piccole dimensioni
  • Micro EP cronica recidivante.

Pz con impegno emodinamico:

  • Pz critici => arresto cardiaco,shock,sincope
  • Pz non critici => impegno emodinamico ma non in immediato pericolo di vita
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La Severità del quadro è dovuta a 2 fattori : dimensioni dell’embolo e  stato cardiopolmonare conseguente


Embolia Polmonare – Eziologia

 nel 95 % dei casi l’EP è determinata da materiale trombotico proveniente da una TVP misconosciuta
EP non originate da materiale non trombotico (restante 5%)

  • Gassose (aria,bolle di azoto)
  • Liquide (liquido amniotico)
  • Grassose (tessuto adiposo da fratture, artroplastiche, ustioni e contusioni)
  • Solide (vegetazioni cardiache, corpi estranei,parassiti, granuli di talco e fibre di cotone iniettate con le droghe, aggregati di cellule tumorali, catetere venoso a permanenza, cristalli di bariosolfato dopo clisma opaco,etc)

 

Embolia Polmonare – Fattori di Rischio



Ambientali : viaggi aerei, obesità,immobilità,fumo di sigaretta, ipertensione arteriosa
Naturali : età
Ormonali : contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva, gravidanza
Patologie mediche: pregressa TVP o EP,cancro, insufficienza cardiaca congestizioa, BPCO, DM, IBD, uso di antipsicotici, CVC, PMK, defibrillatore cardiaco interno, stroke con paresi degli arti inferiori, varici
Chirurgia : traumi chirurgia ortopedica (anca e ginocchio), ginecologica, generale, neurochirurgia
Trombofilia

Condizioni congenite ed acquisite associate al TEV

Condizioni congenite
:
– Deficit di AT
– Deficit di PC
– Deficit di PS
– Disfibrogenemia
– Fattore V Leiden
– Protrombina G20210A
– Iperomocisteinemia associata a difetti congeniti di C-beta-S,MS e MTHFR

Condizioni acquisite:
-Anticorpi antifosfolipidi
-Iperomocisteinemia associata a carenze vitaminiche o altri disordini acquisiti
-Resistenza a APC,non associata a mutazioni genetiche
-Incremento dei livelli di fattore VIII

Trombofilia acquisita associata ad altri disordini clinici
Neoplasie
Sindrome nefrosica
Trombocitopenia eparino-indotta
Disordini mieloproliferativi
Scompenso cardiaco congestizio
Fibrillazione Atriale (FA)

Embolia Polmonare – Clinica

nel 90% de casi il sospetto clinico di EP si pone in presenza dei seguenti segni e sintomi:

  • Dispnea (84% dei casi)
  • Dolore Toracico (74%)
  • Tachipnea (> 20 atti respiratori/minuto)
  • Tachicardia (> 100 bpm)
  • Tosse
  • Emottisi
  • Cianosi

Quadro di presentazione classico
Dispnea improvvisa , ipotensione improvvisa non altrimenti spiegabile, tachipnea , dolore toracico ed emottisi in caso di infarto polmonare.
Altri reperti di comune riscontro : tachicardia (60%), febbre (45%), rantoli (40%)

Si tratta di sintomi che non consentono una diagnosi di certezza per la loro bassa specificità, ecco perché vanno associati all’anamnesi e ai fattori di rischio.
Il sistema di punteggio per valutare la probabilità pre-test di embolia polmonare si basa proprio su questi elementi. Il metodo di Wells è quello più utilizzato.

Variabili utilizzate per determinare la probabilità pre-test di embolia polmonare

Variabile clinica

Punteggio
Segni e sintomi di TVP 3
Embolia polmonare più probabile rispetto ad altra diagnosi 3
Recente immobilizzazione > 3 gg
oppure chirurgia nelle ultime 4 settimane
1,5
Precedente TVP o EP (embolia polmonare) 1,5
Frequenza cardiaca > 100 bpm 1,5
Emottisi 1
Neoplasia (in trattamento o trattata negli ultimi 6 mesi o in trattamento palliativo) 1

Valutazione

Probabilità alta > 6; intermedia 2-6; bassa < 2

 

Esami di 1° livello :

  • ECG (utile per escludere un IMA),RX torace (di facile esecuzione e utile in urgenza,ma i segni sono aspecifici. A volte può essere del tutto negativo anche in caso di EP)
    Nel caso di embolia massiva è possibile riscontrare un quadro ecgrafico peculiare : S1 Q3 T3 (onda S in D1, onda Q in D3 e inversione dell’onda T in D3)
  • EGA (quadro di ipossia ipocapnica)
    Ipossiemia Pa O2 < 80 mmHg
    Ipocapnia PaCO2 < 40 mmHg (da dispnea)
    Alcalosi respiratoria (da dispnea)
  • Dosaggio D-dimero (misurato con metodica ELISA)
    prodotto di degradazione della fibrina (indice del fatto che sta avvenendo la lisi di un trombo), derivante dall’attivazione dei processi di coagulazione e fibrinolisi.
    Si tratta di un test molto sensibile (95%) (valori < 500 microg/L sono associati a bassa probabilità clinica e permettono di escludere l’EP),ma poco specifico (50%).
    Con alti livelli di D-dimero, in genere, si procede ad un Eco-Doppler degli arti inferiori alla ricerca di segni di TVP
    Va ricercato quando il sospetto di EP è basso,allora il D-dimero aiuta ad escludere.
  • Biomarkers cardiaci
    Aumento della troponina (v.n. < 0,09 mcg/L)  => valori aumentati,ma ancora bassi sono più da scompenso cardiaco che da sindrome coronarica acuta. Permette una valutazione dell’aumento della mortalità globale e sul decorso clinico complicato.
    Tanto più basso è l’ NT-proBNP tanto migliore sarà la prognosi (marker dello scompenso cardiaco acuto) (cut off < 450 pg/ml)

Parametro introdotto per discriminare le dispnee respiratorie da quelle cardiogene. Tuttavia non permette di discriminare tra i due quadri perché il quadro respiratorio poi influenza inevitabilmente quello cardiaco.

Quindi il suo valore elevato ci informa sull’interessamento del cuore in corso di EP.

Nota: regola generale => una malattia si manifesta radiologicamente solo in rapporto alle variazioni macroscopiche di forma e/o densità di una struttura anatomica; quindi, se non c’è almeno una di queste variazioni, l’evento non sarà dimostrabile indipendentemente dalla gravità clinica


tipico es.
 => frequente normalità dell’Rx torace in presenza di embolia polmonare senza infarto!!! Il vaso embolizzato per lo più non presenta alterazioni di forma, la sua densità non risulta alterata!!!

Esami di 2° livello :

  • Scintigrafia polmonare (ventilatoria/perfusoria) à non visione diretta del trombo, ma conseguenze dell’occlusione sulla ventilazione e perfusione polmonare
  • Angiografia polmonare (una volta era il gold standard,ora è in disusoàinvasiva,costi elevati,complicanze e scarsa disponibilità di apparecchiature)
  • Angio-TC spirale con mdc (gold standard diagnostico)
  • Ecocardiografia alla ricerca di segni di sovraccarico destro (più che per la diagnosi ci serve per valutare il rischio del pz di andare in contro a complicanze in futuro) Ci dice se c’è disfunzione del Ventricolo DX con rischio di sviluppare shock cardiogeno. Si individuano così i pz a rischio di morte intra-ospedaliera.

Diagnosi differenziali

  • Polmonite
  • Asma
  • Esacerbazione BPCO
  • IMA
  • Edema polmonare
  • Dissezione aortica
  • Tamponamento cardiaco
  • Cancro del polmone
  • Ipertensione polmonare primaria
  • Frattura costale
  • Pneumotorace (PNX)
  • Costocondrite
  • Dolori muscolari

 

Embolia Polmonare RX Torace

  • Segno di Westermark: ipertrasparenza del territorio ischemico (oligoemia regionale)
  • Segno di Palla (o segno della nocca) : abnorme dilatazione dell’arteria polmonare in sede ilare con brusco restringimento del tratto a valle
  • Risalita dell’emidiaframma  dal lato interessato
  • Riduzione del volume polmonare (consegue a difetto di surfattante da ridotta perfusione polmonare)
  • Obliterazione del’angolo costo frenico laterale per la presenza di un tenue versamento pleurico reattivo
  • (a volte) Prominenza dell’arco cardiaco medio sinistro (espressione del primo step del “cuore polmonare”)
  • Gobba di Hampton : si forma in caso di infarto; area  di tenue opacità alveolare piramidale a contorni sfumati (spesso in sede media o basale), normalmente subpleurica e con apice verso l’ilo; si manifesta a distanza dall’evento embolico.Nota: non c’è broncogramma aereo –> diagnosi differenziale con la polmonite).
    Spesso accompagnata da versamento pleurico
Frecce bianche: segno di Westermark
Frecce nere: segno di Palla
Risalita dell’emidiaframma del lato interessato

 

Gobba di Hampton
Gobba di Hampton (dettaglio)

 

Embolia Polmonare Scintigrafia Polmonare Perfusionale :

E’ un esame che si propone di studiare come avviene la  distribuzione del sangue nei due polmoni  per evidenziare un “mismatch” (difetto di perfusione con conservata ventilazione)

A tale fine si adopera un macroaggregato di albumina marcato con il Tecnezio (radiofarmaco denominato Tc99m-MAA)  , che si va a fissare nel tessuto polmonare normalmente irrorato di sangue.
La distribuzione delle particelle radioattive nei polmoni rispecchia fedelmente il flusso sanguigno al momento della somministrazione

L’aggiunta di uno studio della ventilazione incrementa la specificità dell’esame ed è sempre associato allo studio della perfusione quando è possibile (SCINTIGRAFIA POLMONARE VENTILO-PERFUSORIA)
Rappresenta una valida alternativa in pz che non posso eseguire l’angio-TC con mdc.

Embolia Polmonare ANGIO-TC (CTPA = CT Pulmonary Angiography)
Segni Diretti : Gli emboli sono riconoscibili come difetti di riempimento intraluminale (totali o parziali) o rami arteriosi polmonari non-opacizzati,con una convessità diretta verso il lume prossimale
Segni Associati : alterazioni della densità del parenchima polmonare; versamento pleurico
Nei pz con EP diagnosticata si associa uno studio del distretto venoso degli arti inferiori (Eco Doppler)


Nuove prospettive : RM (non invasiva, no radiazioni ionizzanti, elevata risoluzione di contrasto, MA non sempre eseguibile in urgenza,elevati tempi di esecuzione apparecchi non sempre disponibili)

Riassumendo

Polmonare Terapia

dipende dallo stato del pz.
Se il pz NON presenta shock emodinamico si procede con la somministrazione di eparine a basso peso molecolare. Se invece c’è shock emodinamico NON si utilizzano le eparine a basso peso molecolare,ma si somministra l’eparina non frazionata. Nota : Il vantaggio dell’eparina non frazionata è l’immediata efficacia in breve tempo,per cui se è necessario un intervento invasivo è possibile somministrare il solfato di protamina (antidoto attivo sulle eparine non frazionate,non efficace su quelle a basso peso molecolare) e procedere con l’intervento. 

Embolia Polmonare RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

 

  1. Trombolisi Percutanea : effettuata con un catetere,una volta in sede si procede alla frammentazione del trombo
  2. Filtri Cavali: indicati quando ci sono controindicazioni assolute alla terapia anticoagulante.
    Ci sono filtri permanenti (più frequenti) e filtri temporanei.

Approccio percutaneo : vengono introdotti chiusi, con l’aiuto di un catetere, attraverso la vena femorale o la vena giugulare destra e sono portati sotto lo sbocco delle vene renali (sotto controllo radioscopico); a questo punto vengono aperti e ancorati alle pareti cavali costituendo una maglia che impedisce il passaggio degli emboli provenienti dagli arti inferiori. L’impiego dei filtri in cava superiore  è possibile, ma rarissimo (accesso giugulare)

Segue un video con illustrazione del trattamento percutaneo: Filtri cavali, Radiologia Interventistica

Le finalità dei filtri cavali sono :
– Trattenere l’embolo
– Mantenere la pervietà della Vena Cava Inferiore (IVC)

Complicanze : migrazione del filtro, perforazione cavale, impossibilità di rimozione.

 

 

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