Stenosi Mitralica – Definizione
malattia caratterizzata da fusione, ispessimento ed adesione a carico dell’apparato valvolare mitralico, con conseguente riduzione dell’area valvolare.

Stenosi Mitralica – Eziologia

La malattia reumatica è la causa principale. Altra forme, più rare, sono rappresentate da:

-endocardite infettiva
-calcificazione dell’anulus
-artrite reumatoide
-lupus eritematoso sistemico
-gotta
-valvola mitrale “a paracadute”(forma congenita)
-terapia con Metisergide
 

Stenosi Mitralica:Anatomia Patologica
Nella FASE ACUTA della malattia è osservabile un infiltrato infiammatorio a carico dell’endocardio, edema a carico del tessuto connettivale, vegetazioni di piccole dimensioni(1-2 mm) a livello del margine di chiusura dei lembi valvolari e delle corde tendinee. La reazione infiammatoria porta al distacco dell’endocardio di rivestimento con conseguente formazione di microtrombi, a prevalenza piastrinica, fortemente adesi alla superficie valvolare.
La FASE CRONICA si caratterizza per angiogenesi, infiltrato fibroblastico con deposizione di collagene III che nel tempo determina fusione e alterazione anatomica dei lembi valvolari che caratterizzano la malattia.
Ultimo stadio è rappresentata dalla deposizione di sali di Calcio e dalla retrazione delle corde tendinee e dei lembi valvolari, fenomeno che spiega l’evoluzione verso una steno-insufficienza.

Stenosi Mitralica – Fisiopatologia

In condizioni normali l’area valvolare è compresa tra 4-6 cm^2. La stenosi rappresenta un ostacolo che determina una riduzione del flusso trans mitralico. Per consentire un flusso adeguato, ed un ottimale riempimento ventricolare, diventa allora necessario un aumento della pressione in atrio sinistro. A parità di flusso, il delta pressorio tra atrio e ventricolo, sarà tanto più elevato tanto più importante sarà il grado di stenosi. In base alla riduzione dell’area valvolare, la stenosi mitralica, viene classificata: -di grado lieve: area valvolare compresa tra 2,5 e 1,5 cm^2 -di grado moderato: area valvolare compresa tra 1,5 e 1 cm^2 -di grado severo: area inferiore ad 1 cm^2 L’aumento in atrio sinistro si rifletterà sul circolo polmonare con aumento pressorio venoso, capillare e arterioso polmonare. Il coinvolgimento del distretto arterioso è legato ovviamente alla stenosi, ma anche ad un ipertono arteriolare che aumenta ulteriormente le resistenze vascolari del piccolo circolo. Le cause dell’ipertono sono tuttora sconosciute anche se l’ipotesi più accreditata è quella di un meccanismo riflesso di protezione nei confronti dell’ipertensione. Questo fenomeno è inizialmente reversibile (funzionale). A questa ipertensione funzionale seguono una serie di alterazioni su base anatomica con ipertrofia della media e fibrosi dell’intima; si instaura così una condizione ipertensiva irreversibile. L’ipertensione polmonare determina congestione per sforzi lievi fino a edema polmonare in caso di sforzi fisici maggiori. L’incremento del post carico del ventricolo destro conduce, nel tempo, ad un quadro di cuore polmonare cronico con conseguente riduzione della pressione polmonare con minor rischio di andare in contro ad edema e dispena da parte del paziente; in compenso si assisterà ad insufficienza della valvola polmonare e tricuspidalica con congestione sistemica( edemi declivi, turgore giugulare, ascite, epatomegalia). La comparsa di fibrillazione atriale (condizione associata a dilatazione dell’atrio sinistro) comporta un peggioramento prognostico a causa della riduzione della forza contrattile in grado di vincere l’ostacolo. 

Stenosi Mitralica – Clinica
I primi sintomi compaiono in situazioni particolari caratterizzate da aumento della portata cardiaca e/o della frequenza cardiaca, come per esempio sforzo strenuo, gravidanza, anemia grave, tireotossicosi, febbre, fibrillazione atriale. aumento della pressione atriale sinistra e venosa polmonare causato da queste evenienze–> dispnea; a volte l’esordio può essere costituito direttamente dal quadro dell’edema polmonare acuto. Con la progressione della stenosi, l’entità dello stress capace di indurre la dispnea si riduce progressivamente e il paziente comincia a subire limitazioni nelle proprie attività quotidiane. 

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Stenosi Mitralica – Esame Obiettivo Cardiologico
Ascoltazione: il I tono appare di intensità accentuata e di breve durata. A causa della stenosi si mantiene un gradiente di pressione tra atrio e ventricolo durante tutta la diastole per cui la valvola rimane aperta anche in telediastole; per questo motivo, quando aumenta la pressione ventricolare all’inizio della sistole e la valvola si chiude, i lembi collabiscono con maggior forza. In protodiastole è udibile un tono aggiunto caratteristico della stenosi mitralica: viene definito schiocco o tono di apertura della mitrale; esso è di breve durata e di alta frequenza. La sua distanza dal II tono è inversamente proporzionale alla gravità della stenosi. Poiché esso si verifica nell’istante in cui la pressione nel ventricolo sinistro scende a valori inferiori a quelli nell’atrio sinistro e quindi la mitrale si apre, esso sarà tanto più precoce quanto più alta è la pressione nell’atrio sinistro, cioè quanto più grave è la stenosi. Soffio a bassa frequenza (rullio), che occupa la diastole per un periodo più o meno lungo in rapporto alla gravità della stenosi. Infatti quanto più serrata è la stenosi, tanto maggiore e costante durante la diastole è il gradiente di pressione . In presenza di ritmo sinusale, nella fase presistolica, si ha una riaccentuazione del soffio (rinforzo presistolico), legata all’aumento del flusso transmitralico conseguente alla sistole atriale. Quando si sviluppa l’ipertensione polmonare arteriosa, si possono rilevare altri segni legati alla dilatazione dell’arteria polmonare: click protosistolico sul focolaio della polmonare e un soffio diastolico in decrescendo ad alta frequenza sul focolaio della polmonare o sulla margino-sternale sinistra, espressione di un’insufficienza polmonare secondaria (soffio di Graham-Steel). È importante ricordare però che un soffio di questo tipo è, nella maggior parte dei casi, espressione di un’insufficienza aortica associata alla valvulopatia mitralica.